Аутоімунні кризи

Вірогідність діагностики значно підвищується у разі застосування спеціальних цитохімічних та імунних показників, які визначають під час дослідження нейтрофілів та лімфоцитів периферичної крові хворих [Ганджа І.М. та ін., 1994]. Це стосується вмісту катіонних білків у нейтрофільних лейкоцитах та антитілозалежної цитотоксичності лейкоцитів периферичної крові. У хворих із септичним процесом зменшується вміст катіонних білків у нейтрофілах і значно підвищується індекс дегрануляції останніх. У той же час під час загострення аутоімунного процесу ці показники суттєво не змінюються. По-різному змінюється антитілозалежна цитотоксичність (АЗЦ) лейкоцитів крові: під час загострення септичного процесу підвищується цитотоксичність нейтрофілів, а під час загострення аутоімунного процесу значно збільшується цитотоксичність лімфоцитів. Це веде до протилежних змін індексу АЗЦН/АЗЦЛ: у хворих з аутоімунними захворюваннями він зменшується порівняно з показниками здорових людей, а за наявності септичного компоненту – підвищується.

Лікування

Чітка диференціація АІК та септичних станів є надзвичайно важливою саме тому, що їх лікування грунтується на протилежних патогенетичних принципах: якщо у першому випадку потрібно пригнічувати імунну реактивність (загальмувати утворення аутоантитіл і обмежити дію циркулюючих імунних комплексів), то у другому необхідно її підвищувати одночасно із застосуванням протимікробних препаратів.

Основними препаратами в лікуванні АІК є глюкокортикостероїдні гормони. За відсутності явищ ниркової недостатності лікування слід розпочинати з призначення преднізолону 100–150 мг/доб або метилпреднізолону (метипред) в еквівалентній дозі, бажано ентерально. Перші дози препарату за необхідності швидшої дії можна ввести внутрішньовенно крапельно, але у такому разі дозу слід збільшити приблизно у 2 рази. За наявності ниркової недостатності добову дозу преднізолону слід зменшити і одночасно призначити імуносупресивні препарати (циклофосфамід).

У випадках тяжкого перебігу АІК: розвитку уражень ЦНС, легенів, гематологічного синдрому тощо у хворих на вовчаковий гломерулонефрит; системних уражень (васкулітів) у хворих на ревматичний артрит, швидкопрогресуючого екстракапілярного гломерулонефриту у хворих на періартеріїт, тяжкого перебігу дерматоміозиту і некротизуючого васкуліту Вегенера може бути застосована т.з. пульс-терапія – призначення дуже великих доз (мега-доз) глюкокортикоїдів або імунодепресантів протягом трьох днів. Препарати вводять внутрішньовенно (в/в) крапельно на 200–300 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Звичайно застосовують такі дози: метилпреднізолон – 1000 мг/доб, циклофосфамід – 1000 мг/доб.

Призначення імунодепресантів має перевагу у таких випадках: значні ураження нирок і наявність початкових ознак ниркової недостатності, серцева недостатність, похилий вік.

У разі проведення пульс-терапії преднізолоном можуть виникнути вкрай серйозні ускладнення – асистолія, інфаркт міокарда, раптова смерть, значне підвищення артеріального тиску, гіперглікемія, зниження протиінфекційного імунітету.

Глюкокортикоїди та імунодепресанти можуть застосовуватися у вигляді комбінованої пульс-терапії. Один з її варіантів, запропонований С.К. Соловйовим та ін. (1985), такий: 1-й день лікування – 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфаміду в/в крапельно на 100 мл фізіологічного розчину протягом 30–40 хв; 2-й та 3-й день – 1000 мг преднізолону і 5– 10 тис ОД гепарину в 100 мл фізіологічного розчину в/в крапельно; з 4-го дня – у середньому 40 мг преднізолону на добу перорально разом із середніми дозами імунодепресантів (циклофосфамід або азатіоприн 100–150 мг на добу перорально) та гепарину підшкірно. Застосування такої схеми супроводжується меншою кількістю побічних реакцій, однак можуть виникнути транзиторна лейкопенія, серцебиття, збільшення алопеції.Пульс-терапія припиняє утворення імунних комплексів шляхом втручання у синтез антитіл до ДНК, сприяє перерозподілу імунних комплексів і виходу їх із субендотеліального шару базальних мембран стінок кровоносних судин. Одночасно спостерігають реципрокне підвищення концентрації комплементу, збільшення антиідіопатичної активності сироватки крові хворих проти аутоантитіл до ДНК, зменшення натуральної цитотоксичності і н-ДНК-зв’язуючої активності сироватки крові хворих.

Пульс-терапія спричиняє перерозподіл лімфоїдних клітин з внутрішньосудинного простору до центральних лімфоїдних органів. Таким чином реалізується певний імуномодулюючий вплив. Ударні дози метилпреднізолону можуть викликати розвиток лімфопенії, зменшення кількості Т-, В- і нульових лімфоцитів, а також кількості Т-лімфоцитів-хелперів. Крім того, вони можуть викликати порушення функції нейтрофілів, зокрема фагоцитозу та синтезу лактоферину, що може послабити захисні реакції організму хворих до інфекції. Усе це слід враховувати перед проведенням пульс-терапії і, якщо імовірність тяжких побічних реакцій є високою, необхідно обмежитися застосуванням 100–150 мг преднізолону або метилпреднізолону.