Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез’ясованолї етіології
Попередній діагноз.
Враховуючи:
- скарги хворої на загальне виснаження, втрату зацікавленості до життя, відсутність сил, загальну слабість, зниження пам’яті, сонливість мерзлякуватість, відразу до їжі, непостійну нудоту, закрепи, дуже сильне схуднення, неможливість фізичної роботи та ходьби через надмірну втому;- анамнез хвороби: Перші ознаки хвороби з'явились 6 років тому через 1,5 міс після пологів: зникло молоко в грудях, не відновився менструальний цикл. Протягом наступних 6-ти міс наступило різке схуднення (на 19 кг), зник статевий потяг, прогресивно наростали загальна слабкість, втомлюваність, втрата фізичної працездатності; зменшилися в розмірах молочні залози, зникло волосся в пахвинній ділянці, шкіра втратила еластичність, набула жовтуватого відтінку. Із даного приводу хвора була госпіталізована до Тернопільської міської лікарні №2, де на основі клінічного, лабораторно-інстументального обстеження та результатів радіоімунологічного визначення вмісту адренокортикотропного, тиреотропного, соматотропного гормонів в крові (Львівський обласний діагностичний центр, 1995) - різке зниження їх вмісту, було поставлено діагноз післяродового пангіпопітуїтаризму і призначено постійне замісне лікування, ефективність котрого була помірною (слабкість та втомлюваність зменшилися, зросла рухова активність, проте маса тіла збільшилася лише на 4 кг, менструальний цикл та статевий потяг не відновилися). Після виписки хвора приймала ліки нерегулярно (при покращенні стану припиняла прийом). Стан періодично погіршувався, що співпадало з застудами, психоемоційними стресами; госпіталізувалася протягом вказаного часу хвороби 4 рази (ще 3 рази – до ТМЛ №2 та один раз – до ТОКЛ). Теперішній госпіталізації передувало припинення прийому ліків протягом 13 днів; наступило різке погіршення стану: повністю зник апетит, через надмірну втому стало неможливим самообслуговування, зранку 18.05.2001 хвора доставлена до ТМЛ №2;
- результати об'єктивного обстеження: загальний стан хворої важкий, хвора апатична, контакту доступна формально, займає пасивне положеня в ліжку; будова тіла нормостенічна, стан живлення вкрай незадовільний – кахексія, зріст-166 см, вага – 38 кг, температура тіла - 36,0С°, обличязморшкувате, вираз страждальницький, очні яблука займають правильне положення, впалі, ретробульбарна жирова клітковина відсутня, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, проте сповільнені, шкіра на тілі суха, зморщена, блідо-жовтого воскового забарвлення, еластичність її втрачена, волосся на голові дуже рідке, ламке, сухе, брови майже відсутні; волосяний покрив в пахвинній ділянці відсутній; нігті тьмяні, крихкі, помітна поздовжня посмугованість; підшкірно-жирова клітковина рівномірно відсутня на всьому тілі; молочні залози – атрофовані, м’язи розвинені вкрай слабко, м’язевий тонус майже відсутній; голос тихий, за тембром близький до шепітного, над- і під ключичні ямки через відсутність підшкірно-жирової клітковини виражені надмірно, лопатки займають крилоподібне положення (симптом атрофії м’язів плечового поясу, частота дихальних рухів – 19/хв, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, при аускультації над легенями підсилене везикулярне дихання; пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 58 за хвилину; ритмічний, зниженого напруження і наповнення, малий, артеріальний тиск систолічний 70 мм. рт. ст., діастолічний 40 мм. рт. ст, верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає зменшену площу (до 1 см2), слабкорезистентний, зниженої величини; при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 58 за хвилину, тони приглушені, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні; язик вологий, ковтання вільне, живіт впалий, при глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско частини травного тракту локалізуються ортотопічно, задовільний властивостей, без патологічних симптомів та відхилень; нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, випорожнення: частота – 1 раз на 3-4 доби, сформовані, без домішок крові та слизу; частота сечопуску 3 рази на добу, щитовидна залоза не пальпується, вторинні статеві ознаки та менструальна функція відсутні; пам'ять знижена. хвора контакту досяжна формально, при обстеженні пасивна, розмовляє неохоче, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетрично знижені; сон – добова тривалість 14-16 год;
можна сформулювати попередній діагноз:
пангіпопітуїтаризм (післяродовий) важкого ступеня
з випадінням кортикотропної (наднирникова недостатність важкого ступеня), тіреотропної (гіпотиреоз важкого ступеня) та гонадотропної (вторинна аменорея) функцій гіпофіза.
План обстеження.