Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез’ясованолї етіології
Загальні відомості про хворого(Praefacio) .
Прізвище, ім'я, по батькові – Шегда Марія Михайлівна.
Вік-17 років. Професія та місце роботи – учениця 11 класу СШ №16.
Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112
Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Діагноз закладу, що направляє хворого – вірусний гепатит А.
Клінічний остаточний діагноз –Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.
Скарги хворого на день курації.
Хвора скаржиться на загальне виснаження, втрату зацікавленості до життя, відсутність сил, загальну слабість, зниження пам’яті, сонливість мерзлякуватість, відразу до їжі, непостійну нудоту, закрепи, дуже сильне схуднення, неможливість фізичної роботи та ходьби через надмірну втому.
Історія розвитку теперішньої хвороби.
Перші ознаки хвороби з'явились 6 років тому через 1,5 міс після пологів: зникло молоко в грудях, не відновився менструальний цикл. Протягом наступних 6-ти міс наступило різке схуднення (на 19 кг), зник статевий потяг, прогресивно наростали загальна слабкість, втомлюваність, втрата фізичної працездатності; зменшилися в розмірах молочні залози, зникло волосся в пахвинній ділянці, шкіра втратила еластичність, набула жовтуватого відтінку. Із даного приводу хвора була госпіталізована до Тернопільської міської лікарні №2, де на основі клінічного, лабораторно-інстументального обстеження та результатів радіоімунологічного визначення вмісту адренокортикотропного, тиреотропного, соматотропного гормонів в крові (Львівський обласний діагностичний центр, 1995) - різке зниження їх вмісту, було поставлено діагноз післяродового пангіпопітуїтаризму і призначено постійне замісне лікування, ефективність котрого була помірною (слабкість та втомлюваність зменшилися, зросла рухова активність, проте маса тіла збільшилася лише на 4 кг, менструальний цикл та статевий потяг не відновилися). Після виписки хвора приймала ліки нерегулярно (при покращенні стану припиняла прийом). Стан періодично погіршувався, що співпадало з застудами, психоемоційними стресами; госпіталізувалася протягом вказаного часу хвороби 4 рази (ще 3 рази – до ТМЛ №2 та один раз – до ТОКЛ).
Теперішній госпіталізації передувало припинення прийому ліків протягом 13 днів; наступило різке погіршення стану: повністю зник апетит, через надмірну втому стало неможливим самообслуговування. Зранку 18.05.2001 хвора доставлена до ТМЛ №2.
Анамнез життя хворого.
Хвора народився 3.10.1972 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, після закінчення якої навчалася на курсах перукарів. Менструальна функція – з 12 років; цикл із початку був регулярний, до пологів загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не відмічалося. Остання менструальна кровотеча мала місце літом 1994 року. Хвора перенесла 1 вагітність, котра перебігала без ускладнень. Під час вагітності перебувала на спостереженні в жіночій консультації, дородові патронажі проводилися вчасно. Пологи відбулися в терміні 39-40 тиж в задньому виді потиличного передлежання, їх загальна тривалість 9 год, тривалість безводного періоду – 1,5 год. Нороджений хлопчик без ознак асфіксії та вад розвитку. Ускладнень в пологах не було, загальний об’єм крововтрати 200 мл. Післяпологова інволюція статевих органів – згідно норми. Лактація – достатня з 3-го дня після народження дитини, припинилася різко в терміні 1,5 міс після пологів. Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується нерегулярно (через відсутність апетиту).