Диротон: використання для лікування артеріальної гіпертензії в окремих групах пацієнтів

У ході нещодавно завершеного дослідження ALLHAT було виявлено однакову частоту серцево-судинних та ниркових ускладнень у пацієнтів з АГ при лікуванні лізиноприлом, хлорталідоном і амлодипіном. Основним аргументом, який виступає на користь застосування лізиноприлу в наших етнотериторіальних умовах, продовжує залишатися те, що в дослідження ALLHAT було включено більшість пацієнтів афроамериканців, які хворіють здебільшого на низькоренінову форму АГ (ІАПФ у них малоефективні в цілому, особливо гідрофільний лізиноприл). Водночас частота кінцевої первинної точки (в даному випадку — ІХС) у групах хлорталідону, амлодипіну та лізиноприлу була майже однаковою — відповідно 11,5, 11,3 та 11,4%. За вторинними точками в неафроамериканській популяції (тобто у пацієнтів, яких ми лікуємо в реальній клінічній практиці) лізиноприл достовірно поступився хлорталідону лише за частотою розвитку СН (+15%); проте за показниками ІМ + кардіальна смертність (0,94), загальної смертності (0,97), інсульту (1,00), комбінованих серцевих точок (1,01) різниці не було виявлено. Очевидно, обговорювати результати дослідження, яке має статистично значимі расові відмінності, на території України або інших країн, де домінує європеоїдна раса, не зовсім коректно. Розглядаючи фармакоекономічні переваги терапії діуретиками, варто зазначити один із важливих результатів даного дослідження — у хворих, які не одержували лікування лізиноприлом, відзначалося збільшення частоти нових випадків ЦД. На думку R. Nosadini, G.Tonolo (2004), це робить висновки щодо переваг антигіпертензивної терапії діуретиками не зовсім обґрунтованими. Крім того, у хворих, які отримували лікування лізиноприлом, порівняно з терапією хлорталідоном, виявлено позитивний вплив на ліпідний спектр крові.

Ці дані, як і докази позитивного впливу лізиноприлу на затримку розвитку ретинопатії і зниження загальної смерт¬ності у пацієнтів із ЦД, дозволяють вважати Диротон препаратом вибору для лікування АГ та профілактики судинних ускладнень при ЦД [7] і навіть для профілактики розвитку нових випадків ЦД при АГ.

Перенесений інфаркт міокарда або інсультЕфективність раннього застосування лізиноприлу при ІМ була продемонстрована у багатоцентровому дослідженні GISSI-3, де лізиноприл покращував показники виживання пацієнтів при призначенні його з перших діб розвитку ІМ. Крім того, він зменшував частоту розвитку СН у цієї категорії хворих.У дослідженні В.В.Батушкіна та співавторів [1], в якому визначалася ефективність Диротону при не-Q ІМ і супутній АГ, встановлено, що у даної категорії хворих застосування Диротону дозволило досягти зниження (на 15–20 мм рт. ст.) і стабілізацію АТ на цільових рівнях у 81% випадків, при цьому середня доза препарату становила близько 30 мг. Високі дози Диротону позитивно впливали на процеси раннього післяінфарктного ремоделювання, знижуючи ризик прогресування СН та покращуючи тримісячний прогноз. Крім того, призначення Диротону в середній дозі 30 мг на добу дозволило підвищити ступінь толерантності до фізичного навантаження наприкінці 3-го місяця спостереження, при цьому тривалість виконання роботи під час велоергометричного тесту достовірно зростала на 47%. Цікавими є висновки авторів про те, що використання високих доз Диротону позитивно впливає на відновлення ендотеліальної функції судин (у вигляді підвищення об’ємної швидкості кровотоку на 42,6% та покращання показників тромбоцитарного гемостазу). Встановлена добра переносимість Диротону в добовій дозі 30 мг і можливість уникнення побічних ефектів при корекції дози препарату.

Ожиріння та метаболічний синдромКрім задекларованих в рекомендаціях ЄКТ субпопуляціях пацієнтів з АГ, у яких мають переваги ІАПФ, деякі окремі показання визначаються особливостями фармакокінетики лізиноприлу. Насамперед слід згадати про поділ ІАПФ на ліпо- та гідрофільні, оскільки відмінності між цими препаратами є принциповими і досить важливими. Ліпофільні ІАПФ (каптоприл, квінаприл, периндоприл, еналаприл) добре розчиняються в жирах, проникають через клітинні мембрани і пригнічують тканинну ренін-ангіотензинову систему. Внаслідок цього вони можуть мати дещо більшу активність, ніж гідрофільні ІАПФ, при низькореніновій формі АГ, за якої активується переважно тканинна РАС. Ліпофільні препарати легко проникають через гематоенцефалічний бар’єр, що призводить до більшої кількості побічних ефектів з боку ЦНС. На відміну від інших гідрофільних препаратів, гідрофільний ІАПФ лізиноприл не проникає в тканини та клітини і в крові підтримується вища його концентрація. Це дає можливість використовувати його в менших дозах, до того ж відсутнє його “услизання” в жирову тканину, що особливо важливо для пацієнтів із надмірною масою тіла. Фактично лізиноприл має переваги перед іншими ІАПФ щодо його ефективності у хворих з ожирінням та метаболічним синдромом (МС).У дослідженні TROPHY (Treatment in Obese Patients with Hypertension) порівнювалася ефективність 12-тижневого лікування лізиноприлом та гідрохлортіазидом у хворих на АГ з надлишковою масою тіла. За допомогою добового моніторування АТ було продемонстровано достатній гіпотензивний ефект в обох групах препаратів (середні зміни систолічного/діастолічного АТ порівняно з вихідним рівнем становили: –12,0/–8,2 мм рт. ст.— для лізиноприлу, –10,6/–5,5 — для гидрохлортіазиду, –0,3/–0,5 — у групі плацебо); однак лізиноприл виявив здатність ефективніше порівняно з діуретиком знижувати рівень діастолічного АТ. Задовільні й добрі результати спостерігалися частіше при використанні лізиноприлу, ніж гідрохлортіазиду; потреба підвищувати дозу рідше виникала при прийомі ІАПФ, ніж діуретика. Щодо безпечності препаратів, то кращий ефект отримано у групі лізиноприлу — спостерігалося підвищення рівня глюкози крові у пацієнтів, що приймали гідрохлортіазид, тоді як у хворих, що отримували лізиноприл, цей показник навіть дещо зменшився (+0,31 і –0,21 ммоль/л відповідно). Гідрохлортіазид зумовлював також значне зниження рівня калію у крові (на 0,4 ммоль/л). Цікаво, що частота кашлю в групі ІАПФ була такою самою, як і в групі плацебо (лізиноприл — 2,6%; плацебо — 2,5%, гідрохлортиіазид — 1,3%).На дещо нижчу частоту появи кашлю при лікуванні лізиноприлом порівняно з іншими ІАПФ вказували й інші автори (Yesil S. та співавт.).За останні роки в українській медичній пресі опубліковано декілька робіт, присвячених ефективності Диротону у пацієнтів із МС [9]. І.П.Катеринчук та співавтори вважають, що Диротон є ефективним антигіпертензивним засобом у пацієнтів із АГ та МС, а його метаболічна нейтральність та органопротекторні властивості забезпечують оптимальний профіль безпеки і користі при поєднанні цих захворювань. У випадку неефективності монотерапії Диротоном автори рекомендують комбіноване використання препарату з Нормодипіном (амлодипін виробництва компанії Ріхтер Гедеон). В іншому дослідженні, проведеному В.О.Бобровим та співавторами [2], показано, що Диротон можна вважати препаратом вибору при лікуванні пацієнтів із МС, оскільки автори виявили його позитивний вплив на показники добового моніторингу АТ (його варіабельність, швидкість ранкового приросту систолічного і діастолічного тиску, добовий індекс), які визначають прогноз АГ. Нормалізація АТ спостерігалася на фоні підвищення працездатності пацієнтів без ознак пригнічення ЦНС, що особливо важливо для працюючих хворих, зокрема тих, у кого робота вимагає підвищеної уваги та швидкої реакції. Автори виявили, що 12-тижневий прийом Диротону у пацієнтів із АГ і МС супроводжується нормалізацією ліпідного і вуглеводного обміну (зниження рівня загального холестерину, рівня інсуліну у крові при глюкозотолерантному тесті, зменшення ознак інсулінорезистентності).