Диротон: використання для лікування артеріальної гіпертензії в окремих групах пацієнтів

Застосування Диротону (активна діюча речовина лізиноприл, виробник — компанія “Ріхтер Гедеон Рт.”) при артеріальній гіпертензії (АГ) як одного з найбільш уживаних інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента (ІАПФ) регламентовано Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ЄТК) щодо застосування ІАПФ у кардіології (2004).Відповідно до цього документу ІАПФ показані для контролю артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з АГ (клас І, рівень доказів А). За сучасними даними знижувати АТ рекомендується з урахуванням профілю ризику: чим вищий рівень ризику, тим нижчий цільовий рівень АТ. Зазначається, що первинна мета у пацієнтів з АГ — контроль рівня АТ. Для цього можна використовувати різні групи антигіпертензивних препаратів: діуретики, β-адреноблокатори, ІАПФ, антагоністи кальцію, антагоністи ангіотензину ІІ, а також комбінації цих препаратів. Враховуючи результати досліджень хворих на гіпертензію та доступну інформацію щодо лікування інших станів (наприклад, серцевої недостатності (СН), безсимптомної лівошлуночкової дисфункції, інфаркту міокарда (ІМ)), вибір препарату повинен залежати від конкретної клінічної ситуації — профілю ризику пацієнта, наявності у нього супутніх станів.За рекомендаціями ЄТК ІАПФ є засобами першого вибору у хворих на АГ з такими супутніми станами:- серцева недостатність,- знижена ФВ ЛШ (лівошлуночкова дисфункція),- цукровий діабет (ЦД),- перенесений раніше ІМ або інсульт,- у пацієнтів із високим ступенем ризику ішемічної хвороби серця (ІХС).Ефективність ІАПФ у цих групах пацієнтів розцінюється за рівнями доказової медицини: найвища — клас І, рівень доказів А.В останні роки докладно обговорюється питання порівняння ефективності так званих старих (β-блокатори, діуретики) та нових антигіпертензивних препаратів (ІАПФ, БАР, антагоністи кальцію). У дослідженні STOP-2 (1999) 6614 пацієнтів із гіпертензією віком 70–84 роки були рандомізовані на групи: ті, що отримували терапію традиційними антигіпертензивними засобами (атенолол, метопролол, піндолол, гідрохлоротіазид з амілоридом), та ті, що лікувалися новішими препаратами (еналаприл, лізиноприл, фелодипін, ісрадипін). Зниження рівня АТ у пацієнтів в усіх групах було подібним. Первинна кінцева точка — загальна кількість випадків фатального інсульту, фатального ІМ та інших фатальних серцево-судинних захворювань — реєструвалася в групах з подібною частотою. Подібною була також сумарна кількість випадків фатального і нефатального інсульту, фатального і нефатального ІМ та інших випадків смерті від серцево-судинних причин.В іншому дослідженні — САРРР (1999) — порівнювали вплив ІАПФ і традиційної терапії (діуретики, β-адреноблокатори) на серцево-судинну захворюваність і смертність у 10 985пацієнтів із гіпертензією. ІАПФ і традиційне лікування не відрізнялися за ефективністю у профілактиці серцево-судинної захворюваності (її оцінювали за сумою випадків ІМ, інсульту та смерті від інших серцево-судинних причин), у групі ІАПФ була меншою частота виникнення цукрового діабету (ЦД). Крім того, у підгрупі пацієнтів із ЦД результати впливу на комбіновану серцево-судинну кінцеву точку були на користь ІАПФ.У дослідженні UKPDS (1998) порівнювали ефективність ІАПФ (каптоприлу) і β-адреноблокатора (атенололу) у пацієнтів із ЦД ІІ типу. Каптоприл і атенолол були однаково ефективними у зниженні рівня АТ і ризику макросудинних кінцевих точок. Частка пацієнтів із нападами гіпоглікемії у різних групах не відрізнялася. Отже, зниження АТ ІАПФ і β- блокаторами має подібну ефективність для зменшення частоти виникнення ускладнень ЦД.На основі результатів вищезазначених досліджень було зроблено висновок про те, що ІАПФ як представники нової генерації антигіпертензивних засобів не поступаються традиційним групам препаратів за здатністю знижувати АТ і впливати на наслідки АГ.При виборі засобу для лікування пацієнтів конкретної категорії важливими є специфічні характеристики групи препаратів взагалі і дані щодо застосування конкретного препарату, що відповідають тому чи іншому рівню доказовості.В Україні одним із найбільш застосовуваних ІАПФ при АГ є Диротон, активною діючою речовиною якого є лізиноприл. Які ж існують дані щодо його ефективності при лікуванні хворих на АГ з різними супутніми патологіями?

Серцева недостатність, лівошлуночкова недостатність

Ефективність лізиноприлу при СН підтверджена дослідженням ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), в яке увійшло понад 3 тис. пацієнтів із СН II–IV функціонального класу за NYHA. У цьому дослідженні порівнювалися низькі (2,5–5 мг) і високі (32,5–35 мг) дози ІАПФ лізиноприлу. Результати дослідження показали, що використання високих доз лізиноприлу знижує комбінований ризик несприятливих клінічних наслідків у пацієнтів із СН на 12%. Кількість госпіталізацій також була значно нижчою в групі високих доз препарату. Під час субаналізу в групі хворих похилого віку було отримано схожі результати.

Цукровий діабетОдним із найбільших досліджень, в яких вивчалися нефропротекторні властивості ІАПФ, є EUCLID. Препаратом дослідження був вибраний лізиноприл. Після 24 місяців спостереження виявили, що загальна екскреція альбуміну в групі лізиноприлу була на 18,8% нижчою, ніж у групі плацебо, при цьому нефропротекторний ефект препарату краще проявлявся у хворих з мікроальбумінурією. Іншим позитивним ефектом лізиноприлу при ЦД було зменшення частоти розвитку та уповільнення прогресування ретинопатії. За отриманими результатами ретинопатія прогресувала у 13,2% хворих, що одержували лізиноприл, а в групі плацебо — у 23,4%. Результати дослідження EUCLID вперше продемонстрували нові на той час ефекти ІАПФ лізиноприлу — нефропротекторні властивості не лише при АГ, а й у нормотензивних пацієнтів із інсуліннезалежним ЦД, та його здатність знижувати ступінь мікроальбумінурії.Проведено також ряд досліджень, в яких Диротон застосовували у групі хворих з АГ і ЦД. Так, за даними В.В.Корпачева та співавторів [10], призначення Диротону у пацієнтів з АГ і ЦД І та ІІ типів зумовлювало адекватне зниження рівня АТ, і в більшості випадків — досягнення його цільових рівнів, рекомендованих для хворих із ЦД. За даними добового моніторування АТ Диротон не лише сприяє зниженню АТ, але й попереджує ранкові підвищення тиску. У пацієнтів із мікроальбумінурією (близько 30% обстежених) автори виявили зниження її ступеня майже в 4 рази, яке було більш вираженим у хворих із ЦД ІІ типу. Спостерігалася також позитивна тенденція до зменшення рівня протеїнурії при застосуванні Диротону (у понад 2 рази).