Гострі коронарні синдроми — нові стандарти та можливості терапії

1. встановлена не менша ефективність низькомолекулярних гепаринів (дальтепарину та надропарину), ніж стандартного, а також виявлено переваги при застосуванні одного з представників низькомолекулярних гепаринів — еноксапарину (Клексану) над стандартним щодо зниження смертності та повторного ГКС (ESSENCE, TIMI-11B);

2. у тих дослідженнях, де порівнювали режим поєднання низькомолекулярних гепаринів з аспірином та монотерапію аспірином, Гурфінкель (Gurfinkel) та співавтори (1995, FRISC) отримали підтвердження не меншої ефективності комбінованого режиму, ніж монотерапії аспірином;

3. у всіх цих дослідженнях було фактично отримано нові докази ефективності стандартного гепарину на тлі аспірину порівняно з монотерапією аспірином.

Можна вважати, що метааналіз, проведений АСС/АНА в 2002 році, фактично поставив крапки над і в питанні обґрунтування гепаринотерапії при ГКС. Очевидно, що це найбільш справедливо для хворих на нестабільну стенокардію та дрібновогнищевий інфаркт міокарда. Нефракціонований гепарин плюс аспірин, а також низькомолекулярні гепарини плюс аспірин достовірно ефективніші, ніж монотерапія аспірином (р=0,0005). Як було встановлено, застосування стандартних або низькомолекулярних гепаринів на тлі аспірину достовірно знижує майже на 80% кількість смертей та ранніх повторних ГКС, порівняно з використанням тільки одного антитромботичного засобу — аспірину. Як бачимо, дані стосовно клексану, так само як і дальтепарину та надропарину з досліджень FRIC та FRAXIS, відповідно, у цей метааналіз не включалися, оскільки до нього увійшли лише дослідження, де порівнювали режим гепарин плюс аспірин та режим з використанням тільки аспірину. Проте ще в 1997 році були опубліковані результати дослідження ESSENCE, в якому було виявлено переваги Клексану над стандартним гепарином на тлі використання аспірину всіма пацієнтами.Більш того, нещодавно побачили світ дані щодо порівняння частоти ішемічних подій та ефективності клексану та стандартного гепарину у хворих з ГКС залежно від попереднього лікування аспірином (Am. Heart J, 2001; 141(4): 566-72). Було доведено, що хворі, які раніше (до ГКС) приймали аспірин, мали вищий ризик ускладнень після дестабілізації: на 8-й та 43-й дні частота клінічних «коронарних» подій у них була вища на 60%, ніж у тих хворих, що аспірином раніше не лікувалися. Надзвичайно важливо, що при призначенні Клексану цим високоризиковим пацієнтам, порівняно зі стандартним гепарином, смертність та інші ускладнення, пов’язані з ГКС, у них знижуються майже на 20%! Останнім часом факт попереднього лікування аспірином розглядається як додатковий фактор ризику тяжкого, часом смертельного перебігу коронарної катастрофи. В наукових колах обговорюється також гіпотеза генетично детермінованої нечутливості тромбоцитів до дії аспірину. На теперішній час ще не встановлено, у якого ж відсотка пацієнтів слід очікувати недієвість аспірину, однак висловлюються думки, що таких випадків, очевидно, більше серед осіб, у яких ГКС виник на тлі лікування аспірином. У цьому ракурсі особливої ваги набувають ті антитромботичні засоби, що потенціюють дію аспірину або здатні пригнічувати тромбоцитарну активність «позааспіриновими» шляхами. Так, одним з пояснень ефективності тієнопіридинів при ГКС є синергічна з аспірином дія на тромбоцити, причому механізми впливів аспірину та тієнопіридинів відрізняються. Оскільки антикоагулянтна терапія при ГКС з використанням гепаринів, які при внутрішньовенному введенні починають діяти за лічені хвилини, є абсолютно необхідною, серед різних препаратів гепаринів переваги можуть мати ті, що або підвищують антитромбоцитарну дію аспірину, або самі по собі гальмують тромбоцитарну активність. Стосовно потенціації антитромбоцитарної дії аспірину, сьогодні вважають, що стандартний гепарин має таку ж саму ефективність, як і низькомолекулярні. Однак, поряд з цим відомо, що стандартний гепарин має активуючий вплив на тромбоцити, особливо виражений при внутрішньовенному введенні при ГКС. Різні представники низькомолекулярних гепаринів впливають на тромбоцити менше. Сьогодні інтенсивно вивчається тромбоцитарна дія окремих препаратів. З доведеного дотепер відомо, що Клексан при застосуванні у середньотерапевтичних дозах, показаних при артеріальному і, зокрема, коронарному тромбозі (1 мг/кг ваги хворого через 12 годин при підшкірному введенні) відрізняється нейтральністю щодо більшості тромбоцитарних функцій, більш того, здатний (за даними окремих тестів) навіть зменшувати тромбогенний потенціал плазми, залежний від тромбоцитів.

Надзвичайно актуальною проблемою для тих країн та центрів, де є можливість використовувати ранні інвазивні стратегії лікування хворих з ГКС, є вирішення питання вибору антикоагулянта. Наразі в рекомендаціях американських та європейських експертів зазначається, що препаратом вибору є стандартний гепарин, а не низькомолекулярний. Це пояснюється недостатньою кількістю даних рандомізованих досліджень, а також тим, що при проведенні інвазивної стратегії, як правило, використовують і потужні антитромботичні засоби — інгібітори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів. Ефекти ж останніх на тлі використання низькомолекулярних гепаринів вивчені ще недостатньо. Отже, безпечність такого лікування ще не доведена. Відтак надзвичайно цікавими видаються до-слідження, де вивчаються ці питання.

Так, з великим інтересом очікуються результати дослідження TETAMI, що включає пацієнтів з великим гострим інфарктом міокарда, де порівнюються кілька режимів антитромботичного лікування (до кожної групи лікування входить по 250 пацієнтів):