Гострі коронарні синдроми — нові стандарти та можливості терапії

Чільне місце в сучасній кардіологічній практиці посідають проблеми адекватного лікування хворих з нестабільними формами ішемічної хвороби серця (ІХС), або гострими коронарними синдромами. Клініцисти поділяють їх на нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда, а також наголошують на можливому надзвичайно швидкому прогресуванні коронарної катастрофи, що може призводити до раптової серцевої смерті.

Нині під терміном «інфаркт міокарда» (ІМ) розуміють два споріднені, але все ж відмінні за деякими механізмами розвитку й підходами до діагностики та лікування патофізіологічні стани. Так, сьогодні фахівці розмежовують ІМ великих розмірів — трансмуральний та великовогнищевий, або ІМ з певними змінами на електрокардіограмі (ЕКГ), зокрема з елевацією сегмента ST, та ІМ малих розмірів, що елевацією сегмента ST на ЕКГ не проявляється. До останнього за патофізіологічними ознаками надзвичайно близьким є стан не- стабільної стенокардії, коли основними проявами загрозливого захворювання є лише болі за грудниною, характер яких, в переважній більшості випадків, відрізняється типовістю (болі загруднинної локалізації виникають не тільки при фізичному навантаженні, але і в спокої, тривають не менш ніж 10 хвилин, недостатньо або взагалі не полегшуються при прийомі нітратів тощо). Останніми роками все частіше ІМ малих розмірів та нестабільну стенокардію згадують разом як єдину патобіологічну сутність — гострі коронарні синдроми (ГКС) без елевації сегмента ST на ЕКГ, що пояснюється багатьма спільними рисами їх розвитку та лікування.

Відповідно до останніх даних, безпосередньою причиною ГКС вважають гострий тромбоз в судинах коронарної циркуляції, внаслідок чого суттєво порушується процес постачання артеріальної крові до серцевого м’язу, що виявляється в найлегших випадках ішемічним (внаслідок кисневого голоду) пошкодженням міо-карда або ж розвитком омертвіння частини серцевого м’язу — інфаркту. При цьому важливими спонукаючими чинниками до розвитку гострого коронарного тромбозу є виражений атеросклероз, запальний процес та готовність до спазму (вазоконстрикції) в судинах коронарного русла. Дослідження змін в тканинах серцевого м’язу при різній тривалості ішемії виявило, що через 15 хвилин повного перекриття постачання артеріальної крові до частини міокарда можна ідентифікувати перші гістологічні ознаки смерті клітин, а через 6 годин безперервно триваючої ішемії — ознаки омертвіння кардіоміоцитів стають помітними неозброєним оком, що дозволяє при патоанатомічному дослідженні верифікувати некроз міокарда.

Нестабільні форми ішемічної хвороби серця становлять нині серйозну медичну проблему, оскільки, незважаючи на прогрес у їх лікуванні, супроводжуються ускладненнями досить високого рівня. Так, за даними міжнародних реєстрів OASIS, OASIS 2, TACTICS, GRACE, проведених останніми роками, рівень смерті та розвитку інфаркту міокарда на сьомий день ГКС коливається в межах 4-5%, через 6 місяців досягає 7-11% і скла-дає 6-8% щорічно в перші роки після клінічної події.

Зважаючи на доведене сьогодні значення гострого тромбоутворення при ГКС, основні напрямки лікування пацієнтів з цими розладами ґрунтуються на раціональному призначенні антитромботичних засобів. Серед них при невеликих розмірах (дрібновогнищевому) ІМ та нестабільній стенокардії виділяють два класи: 1) засоби, спрямовані на пригнічення активності тромбоцитів; 2) засоби, що гальмують процеси перетворення білків плазми крові з формуванням згустків (антикоагулянти), причому перевага надається тим антикоагулянтам, що починають діяти після введення до організму надзвичайно швидко (хвилини, години).

Наразі механізми участі тромбоцитів в гострому коронарному тромбоутворенні вивчені досить детально. Зважаючи на цей факт, а також на докази рандомізованих клінічних досліджень (проведених відповідно до сучасних стандартів, що дозволяють отримувати математично доведені результати, тобто статистично достовірні) щодо дієвості антитромбоцитарних підходів при цих розладах, експерти провідних кардіологічних товариств — американського АСС/АНА (Американський Коледж Кардіологів/Американська Асоціація Серця) та європейського ESC (Європейське товариство кардіологів) наголошують на необхідності призначення антитромбоцитарних засобів усім хворим з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. Це відображається рекомендаціями засобів 1-го класу як абсолютно необхідних для лікування. У 2000 році експерти вважали, що безсумнівним препаратом вибору є аспірин, відповідно до даних проведених на той час рандомізованих досліджень (так званий рівень доказів ефективності від застосування аспірину — найвищий із можливих; експерти позначили його, як рівень доказів А). При протипоказаннях до аспірину було рекомендовано використовувати препарати іншого класу — тієнопіридини, однак рівні доказів ефективності такого лікування були визначені, як дещо нижчі — В, С і свідчили про недостатність надійних даних щодо дієвості такого підходу.У 2001 році з’явилися нові докази доцільності застосування препаратів тієнопіридинового класу при ГКС. Так, рандомізоване дослідження CURE виявило суттєві переваги комбінованого режиму, що вклю-чав препарат Клопідогрель (клас тієнопіридинів) та аспірин, над монотерапією аспірином. Завершилися й інші клінічні дослідження (CLASSICS, TOPPS), де вивчали тієнопіридини при ГКС. Більш того, проведений в 2002 році метааналіз всіх відомих великих досліджень з антитромбоцитарної терапії при ГКС (Antiplatelets Trialists Collabo-ration, 2002, BMJ), підтвердив доцільність включення до терапевтичних режимів засобів з групи тієнопіридинів. На підставі цих результатів в березні 2002 року FDA (Адміністрація з продуктів харчування і медикаментів, США) затвердила Клопідогрель як препарат, який доцільно призначати при ГКС без елевації ST. Експерти (АСС/АНА) в 2002 році внесли доповнення до рекомендацій щодо антитромбоцитарної терапії. Так, сьогодні використання Клопідогрелю при неможливості прийому аспірину вважають абсолютно обгрунтованим, що відповідає рівню доказів А.