Гострі коронарні синдроми — нові стандарти та можливості терапії

При лікуванні хворих з ГКС за допомогою механічного відновлення коронарного кровотоку (коронаропластика, встановлення «металевих» каркасів в коронарні судини), тобто при інвазивній стратегії сьогодні, як і раніше, показаним залишається використання препаратів найпотужної антитромбоцитарної дії — антагоністів певного типу рецепторів на мембрані тромбоцитів (глікопротеїнових IIb-IIIa рецепторів) додатково до аспірину та гепарину. Слід наголосити, що такий інвазивний підхід може застосовуватися лише в спеціалізованих клініках і потребує багато коштів, так само як і використання зазначених антитромбоцитарних препаратів — блокаторів тромбоцитарних рецепторів, що фактично є малоприйнятним для лікарень нашої країни. Тому основними напрямками антитромбоцитарного спрямування в умовах нашої медичної служби залишаються аспірин та препарати тієнопіридинового ряду (клопідогрель та тіклопідин).

Щодо антикоагулянтної терапії при ГКС без елевації сегмента ST, американські та європейські експерти (рекомендації відповідних товариств, видані в 2000 році) вважають за найбільш раціональний та обгрунтований підхід застосування внутрішньовенно нефракціонованого гепарину або підшкірно низькомолекулярних гепаринів разом з аспірином або тієно-піридинами. В доповненні, внесеному в 2002 році, коли з’явилися результати нових рандомізованих досліджень, уточнюється, що найдоцільніше призначати гепарини або разом з аспірином, або разом з Клопідогрелем, при цьому наголошується на досягненні найвищого можливого рівня доказів ефективності такого підходу — рівня доказів А.

Незважаючи на те, що гепаринотерапія при нестабільному коронарному синдромі традиційно вважається стандартом лікування, до останнього часу не припинялися дискусії щодо доведеності позитивних ефектів гепарину. Певною мірою це грунтувалося на результатах метааналізу Колінза (Сollins) та Макмагона (MacMachon) (1996), що включав дані двадцяти шести рандомізованих клінічних досліджень з нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда, де призначали гепарин на тлі різних антитромботичних засобів: разом з аспірином та без нього, разом з тромболізисом (використання засобів, здатних розчиняти згустки) та без нього. Було виявлено, що нефракціонований (або стандартний) гепарин мав позитивний ефект (щодо зниження рівнів смертності та інших «серцевих подій») тільки у хворих, які не отримували іншої антитромботичної терапії — ні аспірину, ні тромболітиків.

Поряд з цим, метааналіз Оглета (Ohlet) та співавторів (1996), що включав результати шести порівняно невеликих рандомізованих досліджень з нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без елевації сегмента ST, де порівнювали режим нефракціонованого гепарину й аспірину та монотерапію аспірином, встановив доцільність використання комбінованого режиму, при якому відносний ризик смерті та інфарктів (за період до 7 днів від початку ГКС) знижувався на 33%.За останні десять років арсенал антикоагулянтних засобів суттєво розширився завдяки тому, що до клінічної практики увійшли нові препарати — представники гепаринів низької молекулярної ваги, які отримують при хімічній або механічній деполімеризації стандартного гепарину. Сьогодні нараховується понад десять таких засобів, однак при лікуванні коронарного тромбозу вивчалися лише кілька з них — еноксапарин (Клексан), надропарин (Фраксіпарин), дальтепарин (Фрагмін). Препарати низькомолекулярних гепаринів були створені з метою ліквідації суттєвих негативних аспектів дії стандартного гепарину. Так, добре знаною проблемою при використанні стандартного гепарину вважають досить високий ризик при цьому кровотеч (тобто надмірного впливу на тромбоутворення), що вимагає проводити лабораторне контролювання з оцінкою певних параметрів системи гемостазу. На жаль, єдиного методичного підходу щодо адекватності контролювання безпечності лікування стандартним гепарином ще не вироблено, отже ризик кровотечі залишається високим. Крім цього, відповідно до отриманих на сьогодні доказів, стандартний гепарин має найвищу ефективність при внутрішньовенному призначенні, що, зрозуміло, зазвичай проводиться в умовах лікарняних медичних закладів та вимагає певного обладнання та коштів (включаючи і вартість виконання лабораторних тестів контролю за безпечністю такого лікування). Дослідженнями було встановлено, що основна достатньо ефективна антитромботична дія стандартного гепарину при гострому тромбоутворенні в системі коронарних артерій проявляється при певній концентрації гепарину в крові, яка можлива лише при внутрішньовенному його застосуванні. Поряд з цим встановили, що навіть при підшкірному введенні гепаринів низької молекулярної ваги, у зв’язку з деякими особливостями їх перетворення в організмі людини, можна досягти достатньої антитромботичної концентрації їх у крові. Тому препарати цих нових антикоагулянтних засобів, як правило, при ГКС призначаються підшкірно 1-2 рази на день, що суттєво полегшує процес лікування і фактично не вимагає госпіталізації (або сприяє її суттєвому скороченню). Більш того, було доведено, що ризик кровотеч при використанні низькомолекулярних гепаринів настільки низький, що у більшості випадків не потребує при такому лікуванні контролю за його безпечністю, який є абсолютно необхідним при призначенні стандартного гепарину. Справді, в європейських та американських рекомендаціях щодо хворих з ГКС немає згадок про лабораторний контроль на фоні терапії гепаринами низької молекулярної ваги, в той час як наголошується на ньому і зазначаються деталі здійснення такого контролю при використанні стандартного гепарину. Така зручність лікування спонукала до ширшого впровадження в клінічну практику препаратів низькомолекулярних гепаринів.

Уроки проведених рандомізованих досліджень з вивчення ефектів низькомолекулярних гепаринів (FRIC, FRISC-I, FRISC-II, ESSENCE, TIMI-11B, FRAXIS) при медикаментозному лікуванні хворих з ГКС можуть бути корисними з кількох позицій: