Епідемія SARS: відоме і невідоме

Патогенез, патологічна анатомія і клінічна картина SARS

Велике значення в патогенезі SARS відіграє запальна реакція в нижніх відділах дихальних шляхів та в паренхімі легень. У ході запалення некротизуються клітини респіраторного епітелію альвеол, різко зменшується або взагалі припиняється газообмін через альвеоло-капілярну мембрану, що викликає гіпоксемію та гіперкапнію. В ушкодженні та руйнуванні епітеліоцитів при SARS-інфекції, крім некрозу, може мати значення апоптоз, оскільки доведена його наявність у клітинах, інфікованих вірусом перитоніту котів, гепатиту мишей та гастроентериту свиней. Два останні віруси мають найбільшу серед коронавірусів спорідненість із SARS-CoV [10].

Результати аутопсій пацієнтів, які померли від SARS, показали, що легеневе вірусне ушкодження включає локалізовані кровотечі та некрози, десквамативний легеневий альвеоліт та бронхіт, проліферацію та десквамацію альвеолярних епітеліоцитів, ексудацію білків, моноцитів, лімфоцитів та плазмоцитів у альвеоли, формування гіалінової мембрани та вірусні включення в альвеолярних епітеліоцитах (рис. 3). Також були відмічені масивні осередки некрозу селезінкової тканини та локальний некроз лімфовузлів. Крім того, було відмічено, що для патології SARS характерним є системний васкуліт, який включає набряки, локальні фібриноїдні некрози та інфільтрацію моноцитів, лімфоцитів і плазмоцитів у стінку судин серця, легень, печінки, нирок, наднирників та строми скелетних м’язів. У дрібних судинах був відмічений тромбоз. Спостерігалися системні токсичні зміни, що включали дегенерацію та некроз паренхіматозних клітин легень, печінки, нирок, серця та наднирників. Електронна мікроскопія виявила у легеневій тканині скупчення вірусних часток, схожих на коронавіруси.

Таким чином, SARS є системним захворюванням, що вражає велику кількість органів. Основними мішенями SARS є легені, органи імуногенезу і кровотворення та системні дрібні судини, а дифузне ушкодження альвеол з формуванням гіалінової мембрани, респіраторний дистрес-синдром та пригнічена імунна функція є основними причинами смерті при SARS [7]. Однак за даними інших авторів, основна причина смерті при SARS залишається невідомою [22].

Досвід та дослідження клініцистів Госпіталю ім. Принца Уельського (Гонк-Конг) та West Park Healthcare Center (Торонто) свідчать, що клінічна картина SARS може значно змінюватися та залежить від таких об’єктивних факторів, як вік, фізичний стан та супутні хронічні захворювання пацієнта. У більшості випадків захворювання характеризувалося високою температурою (понад 38 °С). Лихоманка може супроводжуватися ознобом (65 % відомих випадків), міалгією (50 %), головним болем (50 %), ринітом (24 %), ларингофарингітом (23 %), нудотою (22 %), блювотою (14 %) та діареєю (27 %). Спостерігалися характерні зміни клітинного та біохімічного складу крові, а саме: падіння рівня гемоглобіну, підвищення рівнів лактатдегідрогенази, печінкових трансаміназ та креатинфосфокінази, порушення електролітного балансу, лімфоцитопенія, нейтрофілія, тромбоцитопенія. Смертність серед хворих на SARS віком молодше 60 років за різними даними становила від 10 до 15 %, а серед хворих віком понад 60 років — близько 50 % [3, 5, 8].

Лабораторна діагностика та доступна терапія SARSНа сьогоднішній день у світі не існує достатньо надійних, точних і дешевих лабораторних тестів, на основі результатів яких можна здійснювати ранню діагностику SARS [24]. У ході епідемії широкого застосування набули такі тести, як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), яка за наявності відповідних праймерів може виявляти присутність геному SARS-CoV у зразках мокроти, сироватці та фекаліях, а також ензимозв’язуючий імуносорбентний аналіз (ELISA — enzyme-linked immunosorbent assay), що дозволяє виявляти антитіла до SARS-CoV у сироватці крові [3, 16, 22].

Протоколи лікування, що найчастіше використовувались у клініці протягом нещодавньої епідемії, включали комбінації кортикостероїдів (гідрокортизон, метилпреднізолон), антибіотиків широкого спектра дії (левофлоксацин, цефтріаксон) та противірусних препаратів (осельтамівір, рибавірин). Крім того, широко застосовувалося підтримуюче внутрішньовенне живлення, яке поновлювало баланс води та електролітів у крові. У тяжких випадках респіраторного дистрес-синдрому хворі потребували інтубації та механічної вентиляції легень.

Серед усіх препаратів, що використовувались у терапії SARS, найбільший резонанс та дискусії викликав рибавірин, ефективність та доцільність його використання. Рибавірин являє собою антивіріотик широкого спектра дії. Доведена його здатність інгібувати розмноження в культурі клітин вірусів грипу та парагрипу, респіраторного синцитіального вірусу. Механізм дії рибавірину полягає у припиненні реплікації геномів РНК- та ДНК-вмісних вірусів через інгібування ферменту інозинмонофосфатдегідрогенази, необхідного для синтезу гуанозинтрифосфату в клітині, що в кінцевому рахунку призводить до летального мутагенезу геномної РНК вірусу [18]. Проте значні побічні дії рибавірину (індукція анемії, супресія активності кісткового мозку, порушення балансу електролітів у крові тощо) стали підставою для появи сумнівів щодо доцільності застосування цього препарату у терапії SARS [3, 12]. Результати досліджень, проведених in vitro вченими Національного інституту інфекційних захворювань в Токіо, свідчать, що рибавірин не пригнічує ріст віріонів SARS-CoV у культурі клітин. За рекомендацією Центру контролю та попередження інфекційних захворювань (США) рибавірин було вилучено з медикаментозних протоколів, затверджених для терапії хворих на SARS у США [22]. Проте, незважаючи на ці повідомлення, на сьогодні не має офіційно визнаної більш специфічної та ефективної альтернативи для терапії SARS, ніж комбінація рибавірину, метилпреднізолону та антибіотиків шорокого спектра дії.