Інфекції сечових шляхів у дітей та дорослих
На наш погляд, одноразовий прийом 1,5 добової дози може бути рекомендований у разі першого не більше, як 3-6 денного за протягом, епізоду циститу, відсутності преморбідного фону, нейрогенної дисфункції та за наявності традиційної мікрофлори у посіві сечі. Виділення моноінфекційного збудника при виявленні преморбідного фону або при рецидиві циститу потребує призначення 7 добового курсу антибіотика або уроантисептика, підібраного у відповідності з чутливістю до нього виділеної культури. У разі, якщо має місце мікробна асоціація, неможливість підбору препарату за антибіотикограмою, доцільне послідовне або одночасне призначення двох препаратів різних груп по 7 днів кожний. У випадку виявлення найпростіших, мікроаерофілів, анаеробів або збудників з невизначеним положенням у таксономічному ряді раціональним є такий підхід: лікування в першу чергу найпростіших, які можуть бути факультативними господарями для інших збудників, потім лікування гарднерел, анаеробів або бактерій і, в останню чергу, ліквідація хламідій, уреаплазм, мікоплазм. Таким чином, тривалість лікування циститу збільшується до 3-4 тижнів та потребує призначення імідазолових і хінолонових похідних (трихопол, атрикан, наксоджин, тиберал, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин (друга генерація хінолонів, клас 2), левофлоксацину (третя генерація хинолонів), моксифлоксацин (четверта генерація хінолонів), напівсинтетичних макролідів (кларитроміцин, рокситроміцин, мідекаміцин, джозамицин) чи азалідів (азитроміцин). Слід зазначити, що при рефрактерності до "старих" хінолонів застосування "нових" не доцільне. Це пов'язано із типовим механізмом формування резистентності за рахунок безпосереднього впливу на ДНК-гіразу.Критерієм одужання при циститі вважається відсутність скарг та нормальні аналізи сечі протягом одного року диспансерного спостереження. В лікуванні гострого, або рецидиві хронічного ПН використовують 2-3 тижневе призначення послідовно двох пар антибіотика і уроантисептика. Головний критерій - адекватна збуднику протимікробна терапія. В першому випадку доцільним є застосування двох пар препаратів, наприклад, клафоран+бісептол (лідаприм), гентаміцин+амоксиклав, амоксіклав+хинолон та їх комбінація із метронідазолом за необхідністю. Обов'язковою умовою є внутрішньовенне введення одного із препаратів першої пари на період лихоманки і внутрішньо м'язове - другої пари (або внутрішньовенне двох препаратів до ліквідації бактеріурії), бажаним є поєднання бактерицидних за дією протимікробних засобів. Неодмінною умовою є додержання дози, наприклад, для цефалоспоринів другої-четвертої генерації 75-50 мг/ кг на добу в 2-1 прийоми, для гентаміцину (гараміцину) 3-5 мг/кг в 3 прийоми. В разі наявності госпітального штаму збудника високоефективним є застосування цефалоспорину 4 генерації - цефепиму (максипиму) по 2 г двічі на день в поєднанні з хинолонами (офлоксацин (Floxin, офлоксин), ципрофлоксацин (Cipro), левофлоксацину (Levaquin, Tavanic). Можливо застосування всієї добової дози аміноглікозиду (гараміцин, тобраміцин) одночасно, що значно зменшує нефротоксичність та негативний вплив на V111 пару черепномозкових нервів. Не слід поєднувати цефалоспорини і аміноглікозіди за причиною можливого підвищення нефротоксичності.
В лікуванні пієлонефриту ефективні еміпінеми: тіенам, меропенем, ертапенем. Широко застосовуються таки макроліди як рокситроміцин, кларітроміцин, джозамицин, мідекамицин, фосфомицин та азаліди, що сягають високих концентрацій безпосередньо в нирках і сечі. Не є доцільним широке застосування еритроміцину, роваміцину, норфлоксацину, моксифлоксацину у зв'язку з їх відсутністю або низькою концентрацією в сечовивідних шляхах або в паренхімі нирок (фурадонін, наліксидінова кислота (неграм), піпемідинова кислота (палін), нитроксолин (5-НОК). Рідко застосовують пеніцілини першої-другої генерації, цефалоспорини першої генерації. Доцільним є призначення із самого початку препаратів бактерицидної дії. Тривалість застосування одного препарату складає тиждень, для хинолонів - до 2 тижнів (7 днів для дітей: ципрофлоксацин 10-20 мг/кг або пефлоксацин 20 мг/кг згідно до Російських рекомендацій). У випадках, коли пієлонефрит викликається специфічними збудниками, наприклад, Corynebacterium Urealiticum (пієлонефрит з лужною сечею, еритроцитами, струвітними кристалами та інкрустацією мисок і сечоводів), або туберкульозною паличкою (абактеріальна лейкоцитурія) потребується призначення відповідних препаратів (ванкоміцин, протитуберкульозні ліки тощо). Насьогодні нами широко застосовується трикомпонентна схема лікування гострого пієлонефриту. Перший компонент: дезинтоксикація, яка проводиться за допомогою внутрішньовенного введення ліпіну у дітей в дозі 10-20 мг/добу, у дорослих 500-1000 мг в 1-2 введення на 50-100 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину (для нової форми ліпіну). Препарат призначається тривалістю до 4 діб. Друга складова - це ефективний контроль за гіпертермією за допомогою німесуліду 100 мг двічі на день (для дітей - суспензії) та парацетамол у вікових дозах. Німесулід приймається до 10 діб, парацетамол - за необхідністю. Третя складова - протимікробний препарат широкого спектру фторхинолонової групи. Для дорослих це офлоксин ("Лечива") у дозі 200 мг внутрішньовенно двічі на день на весь період температури, потім перорально у дозі 200 мг тричі або 400 мг двічі на день до 10 днів. Для дітей препаратом вибору може бути ципрофлоксацин. Офлоксин проявляє високу активність проти внутрішньоклітинних збудників, тому він пропонується для стартової терапії пієлонефриту.Як і в лікуванні циститів, для ПН справедлива послідовність призначення препаратів в залежності від місця збудників в таксономічному ряді. Доречним при всіх інфекціях у осіб жіночої статі є призначення 3-12 місячного курсу 1/3-1/4 добової бактеріостатичної дози препарату (бісептол, лідаприм, нітроксолін, фурагін, увамін (фурадонін), фурамаг (фурагін+магній) одноразово на ніч. За умов рецидивування процесу після статевих зносин ці препарати, а також хинолони можуть прийматися посткоїтально, але епізодично. Жінкам похилого віку можливо призначення естрогенової замісної терапії, наприклад крему овестін. Доречним є призначення пробіотиків (лінекс, бактисубтил, йогурт, хілак, біоспорин, біфі-форм) та за показаннями - пребіотіків (фруктоза, лактоза) разом з антимікробними препаратами. Щодо ліквідації дизурії, призначається феназопіридін (Pyridium), або детрузитол (Tolterodine tartrate) у хворих понад 12 років (у дітей в дозі 0,01 мг/кг на добу). При нейрогенному гіперрефлекторному сечовому міхурі використовують дриптан 5 мг 1-3 рази на добу (оксі-, гідроксибутиніну хлорид), детрузитол (2 мг двічі на день для дорослих і 0,01 мг/кг на добу в два прийоми для дітей), фізіотерапевтичні методи або FemSoft. За наявності енурезу препаратом вибору може бути також вазопресин, ламиктал, або після консультації невролога - меліпрамін. При вторинному ПН профілактичне лікування може проводитись двома протимікробними препаратами по 10-12 днів щомісячно в поєднанні з фізметодами (електрофорез з 0,33% аспіріном, парафінові аплікації на область сечового міхура або ампліпульс), або призначають 3-12 місячний курс 1/3-1/4 добової дози бактеріостатичного препарату (бісептол, нітроксолін, фурагін, увамін (фурадонін), фурамаг одноразово на ніч. За умов статевих зносин у підлітків та осіб похилого віку доречно застосування профілактичної дози хіміопрепарату після статевого акту. В разі виникнення рецидивуючої безсимптомної лейкоцитурії (бактеріурії) можливе застосування профілактичної дози бактерицидного препарату (ампіцилін, амоксіклав, можливо, піпемідинова кислота протягом місяця). Вторинний ПН слід лікувати в урологічному відділенні.