Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром Х

Мета дослідження

Дослідити ефективність антигіпертензивної терапії у хворих з метаболічним синдромом Х та розробити схеми його лікування.

Матеріали й методи дослідженняМи обстежили 47 хворих з метаболічним синдромом Х: 22 чоловіки та 25 жінок. У хворих були присутні всі складові синдрому, відзначалися також патологія печінки та нирок. Проявами гепатозу були збільшення розмірів печінки (44 хворих), її болючість (21 чоловік) помірна гіпербілірубінемія (12 хворих), підвищення активності АЛТ та АСТ (7 хворих). У 43 хворих виявили мікроальбумінурію, у двох — клінічно виразну протеїнурію. Ознаки хронічної ниркової недостатності у всіх хворих були відсутні, показники креатиніну та сечовини — в межах норми. З урахуванням того, що більшість хворих мали артеріальну гіпертензію другого ступеня, яка поєднувалася з декількома факторами ризику, і це визначало кардіоваскулярний ризик як високий, або дуже високий, ми вирішили з частиною хворих одразу розпочати комбіновану антигіпертензивну терапію. Пацієнтів розподілили на дві групи, співставимі за віком, ІМТ, показниками артеріального тиску та іншими ознаками (таблиця 1). Хворі першої групи отримували як монотерапію лізиноприл (Диротон, "Гедеон Ріхтер" Угорщина), хворі другої групи — лізиноприл (Диротон) та гідрохлортіазид. Лізиноприл було обрано для терапії як єдиний гідрофільний інгібітор АПФ тривалої дії, який не має печінкового метаболізму. Початкова доза Диротону (лізиноприлу) становила 10 мг/д (в 1 прийом), гідрохлортіазиду (у хворих другої групи) — 12,5 мг. На початок обстеження всі хворі знаходилися у компенсації цукрового діабету. Для досягнення задовільних показників глікемії 34 пацієнти отримували пероральні гіпоглікемізати, 13 хворих — інсулінотерапію. З супутньої терапії хворі отримували гепатопротектори (хофітол, сілімарин), дезагреганти (ацетилсаліцилову кислоту, дипірідамол), препарати з кардіопротекторними властивостями (рибоксин, мілдронат). Щоб усунути гіперліпідемію, призначалася гіпокалорійна дієта з обмеженням жирів до 40—50 г/д. Медикаментозну терапію не проводили. Хворі з ознаками полінейропатії отримували альфа-ліпоєву кислоту. Розподіл хворих за умовами терапії ілюструє таблиця 2.

Результати та їх обговорення

Використання комбінованої терапії інгібітором АПФ та діуретиком призводило до більш швидкого зниження рівня артеріального тиску. Так, використання комбінованої терапії дозволило знизити протягом тижня систолічний тиск на 10 мм рт. ст. і більше у 12 (55%) хворих проти 9 (36%) — у хворих, яким проводили монотерапію. Проте, у подальшому ефективність монотерапії лізиноприлом та комбінованої терапії була ідентичною. Через 2 тижні від початку монотерапії лізиноприлом цільовий артеріальний тиск (130/85 мм рт. ст. у хворих з мікроальбумінурією і 125/75 мм рт. ст. — при протеїнурії) був досягнутий у 8 (32%) хворих. Тиск, нижчий за 140/90 мм рт. ст. (що також оцінювалося як задовільний результат), — ще у 8 (32%) пацієнтів, у 6 (24%) хворих систолічний артеріальний тиск знизився на 10 мм рт. ст. і більше, у 3 (12%) лікування було неефективним. У другій групі цільові показники артеріального тиску були досягнуті у 8 (36,4%) хворих, ще у 6 (27,3%) тиск знизився нижче 140/90 мм рт. ст., у 6 (27,3%) зниження тиску — більше 10 мм рт. ст., у 2 (9,0%) — артеріальний тиск не знижувався. Середні показники артеріального тиску були співставимі в обох групах. При недостатній ефективності монотерапії дозу Диротону (лізиноприлу) збільшували до 20 мг/д (на один прийом). Через 2 тижні після збільшення дози лізиноприлу цільового артеріального тиску було досягнуто у 14 (56%) хворих, ще у 5 (20%) — тиск знизився нижче 140/90 мм рт. ст., у 4 (16%) зниження тиску було більше 10 мм рт. ст., у 2 (8%) — артеріальний тиск не знижувався. Ще через 2 тижні хворим з артеріальним тиском вище 140/90 мм рт. ст. додали до терапії 12,5 мг гідрохлортіазиду. Проте, застосування комбінованої терапії при недостатній ефективності монотерапії лізиноприлом не забезпечувало подальшої нормалізації артеріального тиску. Хворим другої групи, у яких застосування 10 мг Диротону (лізиноприлу) та 12,5 мг гідрохлортіазиду не знижувало артеріальний тиск, також збільшили дозу лізиноприлу до 15—20 мг/д. Дозу гідрохлортіазиду не збільшували, що обумовлено негативними метаболічними ефектами більших доз тіазидів. Після титрування дози лізиноприлу досягли зниження артеріального тиску до цільового рівня ще у 13 хворих, у 4 хворих артеріальний тиск знизився нижче 140/90 мм рт. ст., ще у 3 зниження тиску було більше ніж 10 мм рт. ст., у 2 ефект лікування був відсутнім.Хворих другої групи, у яких застосування 10 мг лізиноприлу та 12,5 мг гідрохлортіазиду дозволило досягти цільових показників, переводили на монотерапію лізиноприлом. У 7 хворих при вилученні з терапії гідрохлортіазиду артеріальний тиск підвищувався, у решти монотерапія лізиноприлом та комбінована терапія не відрізнялися за ефективністю.Таким чином, через 6 тижнів від початку лікування артеріальний тиск знизився до рекомендованого рівня у 27 хворих, ще у 9 тиск був нижче 140/90 мм рт. ст. 19 осіб застосовували для досягнення ефекту терапію лізиноприлом, 17 — комбіновану терапію лізиноприлом та гідрохлортіазидом. Як підримуючу терапію комбінацію препаратів приймали семеро хворих, 29 — отримували монотерапію лізиноприлом. У 11 хворих ефективність комбінованої терапії після титрування дози не була достатньою: у 7 чоловік зниження систолічного АТ перевищувало 10 мм рт. ст., але не досягало рекомендованих показників, у 4 — динаміка була відсутня.

Враховуючи позитивний метаболічний вплив та органопротективні властивості інгібіторів АПФ, вони є обов'язковою складовою антигіпертензивної терапії при цукровому діабеті та метаболічному синдромі Х. Навіть недостатній антигіпертензивний ефект не стає показанням для їх відміни. У цій ситуації необхідно визначити оптимальну комбінацію препаратів, яка б забезпечила достатнє зниження артеріального тиску. З наведених літературних даних при неефективності поєднання інгібітора АПФ з діуретиком, оптимальним вбачається застосування інгібітора АПФ з антагоністом кальцію. З антагоністів кальцію ми вибрали амлодипін (Нормодипін "Гедеон Ріхтер") як препарат з найбільш тривалою дією та доведеними органопротективними властивостями. Нормодипін застосовувався у добовій дозі 5 мг (1 прийом) після припинення застосування гідрохлортіазиду. Така комбінація має переваги над поєднанням інгібітора АПФ лізиноприлу з діуретиком, оскільки обидва препарати мають тривалість дії понад 24 години. Використовуючи цю комбінацію протягом чотирьох тижнів, артеріальний тиск до рекомендованого знизили дев'ятьом з одинадцяти хворим. Шестеро приймали амлодипін у дозі 5 мг на добу, ще трьом дозу було збільшено до 10 мг. У двох пацієнтів цільові показники артеріального тиску не були досягнуті, однак відзначалася тенденція до зниження артеріального тиску (з 170/120 мм рт. ст. до 150/100 мм рт. ст. та з 170/105 мм рт. ст. до 145/90 мм рт. ст.).