Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром Х

Метаболічний синдром Х — це клінічний симптомокомплекс, складовими якого є ожиріння (переважно за абдомінальним типом), артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та порушення толерантності до вуглеводів аж до розвитку цукрового діабету. Цей синдром поширений у всьому світі. Згідно з даними Американської діабетологічної асоціації лише у США нараховується близько 70—80 млн. жителів з метаболічним синдромом Х [1]. В Україні цей синдром також досить поширений [2].

Уперше метаболічний синдром Х описав G. V. Reaven [3], який дав назву синдрому і вказав на провідну роль інсулінорезистентності та гіпе-рінсулінемії у його патогенезі. Оскільки всі складові метаболічного синдрому Х є факторами ризику розвитку кардіоваскулярної патології та причиною смертності [4—8], його ще називають "смертельним квартетом".

Не викликає сумніву, що клінічна картина метаболічного синдрому Х не обмежується згаданою четвіркою симптомів. Одночасно у пацієнтів розвиваються різноманітні порушення інших видів обміну речовин. Так, останніми роками до складу метаболічного синдрому Х запропоновано включати гіперурікемію, що пов'язано з діабетогенними та гіпертензивними властивостями сечової кислоти. Метаболічний дисбаланс та артеріальна гіпертензія призводять до ураження органів-мішеней: серця, нирок, печінки та інших. Причому, якщо патологія серцево-судинної системи відображена у складі синдрому принаймі артеріальною гіпертензією, то патологія інших органів залишається поза діагностичними критеріями, внаслідок чого її своєчасно не виявляють і не завжди проводять адекватне лікування, хоча ураження цих органів також визначає клінічну картину синдрому та подальший прогноз.

Гіперглікемія, гіперліпідемія, порушення інших ланок обміну речовин нерозривно пов'язані з патологією основних біохімічних лабораторій організму — нирок та печінки. Печінка є одним з провідних органів регуляції вуглеводного та ліпідного обміну, депо глікогену, місцем синтезу ліпопротеїдів дуже низької щільності. Порушення обміну речовин обов'язково асоціюється зі змінами функції печінки. Незважаючи на проведені дослідження по вивченню метаболічного синдрому Х, його первинні (пускові) ланки та патогенез остаточно не з'ясовані. Багато авторів пов'язували розвиток синдрому з ожирінням, вважаючи, що воно обумовлює метаболічні зміни та призводить до розвитку інсулінорезистентності. У дослідженнях останніх років ожиріння, особливо абдомінальне, розглядають як наслідок гіперінсулінемії. У будь-якому випадку, окрім інших органів, інсулінорезистентність розвивається і в печінці. Наслідком зниження чутливості гепатоцитів до інсуліну є зменшення глюконеогенезу та збільшення синтезу жирних кислот а ліпопротеїдів. Розвивається жирова дистрофія (стеатоз) печінки, збільшуються її розміри, виникає ферментативна недостатність. Синтез ліпопротеїдів дуже низької щільності призводить до зростання ліпідемії та атерогенності крові, розвитку (прогресування) ожиріння. При розвиткові стеатозу та склеротичних змін печінки відбувається формування портальної, а потім і системної гіпертензії. Таким чином, патологія печінки має зв'язок з усіма складовими метаболічного синдрому Х і це обов'язково повинно враховуватись при проведенні терапії.Нирки — провідна ланка у виведенні з організму кінцевих метаболітів, місце синтезу цілого ряду гормонів та інших біологічно активних речовин, регулятор електролітного балансу та артеріального тиску. При порушенні обмінних процесів, розвитку артеріальної гіпертензії нирки за рахунок системи ауторегуляції починають компенсувати зміни, що відбуваються [9, 10]. Крім того, вони є органом, який одним з перших починає страждати від дії цих факторів, причому нирки страждають як внаслідок артеріальної гіпертензії, так і метаболічних зрушень. Гіперглікемія та гіперліпідемія призводять до підвищення осмотичного тиску крові. Необхідність підтримки фільтраційного тиску на рівні 15 мм рт. ст. вимагає збільшення внутрішньокапілярного тиску, що призводить до зміни тонусу аферентних і еферентних артеріол клубочків. Аферентна артеріола розширюється і втрачає здатність до ауторегуляції, а тонус еферентної артеріоли залишається незмінним [9, 11]. Цей дисбаланс ускладнюється підвищеною чутливістю еферентних артеріол до дії катехоламінів та ангіотензину-ІІ. Внутрішньоклубочкова гіпертензія — один з ключових механізмів ураження нирок, оскільки вона підвищує проходження через базальну мембрану клубочка білків та ліпопротеїдів, сприяє виникненню і прогресуванню протеїнурії, призводить до розширення мезангіального матриксу та наступної оклюзії капілярів клубочка з випадінням їх функції [12]. Накопичення у тканині нирок глюкози, ліпідів, білків, продуктів глікозилювання, гіпоксія та активація вільнорадикального окислення призводять до розвитку ацидозу та посилення Na+/Н+ контртранспорту, наслідком чого є підвищення реабсорбції Na+ у нирках, прогресування внутрішньониркової та системної гіпертензії. Системна гіпертензія, як вторинна, так і есенціальна, негативно впливає на перебіг нефропатії, оскільки в умовах зриву ауторегуляції артеріол вона суттєво підвищує внутрішньоклубочковий тиск. Участь артеріальної гіпертензії у прогресуванні ниркової патології підтверджена багатьма дослідженнями [13, 14]. На стадії виразної протеїнурії гіпертензія впливає на ураження нирок навіть більше, ніж метаболічні зміни [10].Враховуючи, що артеріальна гіпертензія та гіперглікемія з гіперліпідемією призводять до ураження нирок, мікроальбумінурія має бути одним з основних проявів метаболічного синдрому Х [15]. Моніторинг функції нирок є обов'язковим у зв'язку з тим, що альбумінурія — незалежний фактор ризику кардіоваскулярної смерті. Окрім того, за даними P. Weidmann [16] поєднання цукрового діабету, артеріальної гіпертензії та протеїнурії (клінічно вираженої нефропатії) збільшує ризик кардіоваскулярної смерті у 37 разів.Важливість ниркової патології знайшла своє відображення у рекомендаціях щодо антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет, для яких рекомендований більш жорсткий контроль артеріального тиску. Цільовим для хворих на цукровий діабет з мікроальбумінурією вважається тиск, нижчий за 130/85 мм рт. ст., а при наявності протеїнурії — 125/75 мм рт. ст. [17].Безумовно, лікування метаболічного синдрому Х має бути комплексним і спрямованим на усунення всіх наявних метаболічних та гемодинамічних зрушень. Воно повинно включати адекватні фізичні навантаження, гіпокалорійну дієту, повноцінну цукрознижуючу, гіполіпідемічну та антигіпертензивну терапію [18]. Антигіпертензивна терапія є одним з основних напрямів лікування метаболічного синдрому Х. Фізична активність, гіпокалорійна дієта, медикаментозна терапія ожиріння призводять до зниження маси тіла та сприяють зниженню артеріального тиску. Проте, враховуючи вираженість гіпертензії та метаболічних зрушень, а також темпи зниження артеріального тиску при зменшенні маси тіла, основним методом лікування гіпертензії є медикаментозна антигіпертензивна терапія.Згідно з рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертензії виділяють шість груп антигіпертензивних препаратів [19]:• діуретики;• блокатори b-адренорецепторів;• блокатори кальцієвих каналів (кардіоселективні);• інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту;• блокатори a1-адренорецепторів;• антагоністи рецепторів до ангіотензину-ІІ.Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії при метаболічному синдромі Х має відповідати загальним вимогам до антигіпертензивної терапії [19, 20]:• починати лікування з мінімальних доз одного препарата;• використовувати препарати тривалої дії для досягнення 24-годинного ефекту при одноразовому прийомі. Використання таких препаратів забезпечує тривалу та м'яку антигіпертензивну дію, сприяє органопротекції та дотриманню пацієнтами лікування;• переходити до препаратів іншого класу, якщо незадовільний ефект лікування (після попереднього збільшення дози першого препарата);• використовувати оптимальні комбінації препаратів для досягнення максимального ефекту та мінімалізації небажаних проявів.Крім того, антигіпертензивні препарати, які застосовуються у хворих на метаболічний синдром Х, повинні:• позитивно або нейтрально впливати на рівень глікемії, чутливість тканин до інсуліну та ліпідограму;• не впливати на кислотно-лужну рівновагу та клінічні прояви гіпоглікемії;• уповільнювати прогресування або сприяти лікуванню уражень органів-мішеней (зокрема, серця та нирок);• не метаболізуватися у печінці та не мати гепатотоксичного впливу.