Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром Х

Враховуючи зазначені характеристики, препарати деяких класів не можна розглядати як препарати першого вибору для антигіпертензивної терапії у хворих на метаболічний синдром Х.У першу чергу це відноситься до b-адреноблокаторів, оскільки вони негативно впливають на ліпідний спектр крові, опосередковано, через гіперліпідемію підвищують інсулінорезистентність на 25—35%, сприяють вазоконстрикції та погіршують перебіг периферичної ангіопатії. За здатністю знижувати масу лівого шлуночка (кардіопротективний ефект) та уповільнювати темп зниження ШКФ b-адреноблокатори суттєво поступаються інгібіторам АПФ та антагоністам кальцію [21]. Єдиним показанням до їх призначення хворим на метаболічний синдром Х є гострий період інфаркту міокарда, оскільки у цій ситуації b-адреноблокатори сприяють зниженню смертності.

Дослідження останніх років довели недоцільність використання b-адреноблокаторів, як препартів першої лінії для лікування артеріальної гіпертензії, хоча ще зовсім недавно ця група препаратів вважалася чи не найперспективнішою для лікування хворих на метаболічний синдром Х. Таке відношення було обумовлене позитивною дією a-адреноблокаторів на метаболічні показники та гемодинаміку. Зокрема, вони покращують ліпідограму, знижують інсулінорезистентність та сприяють периферічній вазодилятації. Проте, дослідження ALLHAT [22] продемонструвало, що при використанні a-адреноблокатора доксазозину (9067 пацієнтів) кількість кінцевих точок була більшою на 25% (р<0,0001), ніж при використанні діуретика хлорталідону (15268 пацієнтів). Окрім того, при використанні доксазозину майже удвічі підвищувався ризик розвитку серцевої недостатності, на 19% — ризик інсульту. За отриманими висновками доксазозин виключено з препаратів першої лінії для лікування артеріальної гіпертензії [23].Діуретики продовжують вважати одним з найбільш цінних класів антигіпертензивних засобів. Протягом тривалого часу вони були єдиним препаратом першої лінії, до якого, за необхідності, додавалися інші. Позитивними характеристиками діуретиків можна вважати невисоку вартість та ефективне зниження артеріального тиску. Клінічне значення діуретиків підтверджено і в нещодавньому дослідженні STOP Hypertension-2 [24]. Навіть зараз, за потреби комбінованої терапії, найбільш поширеною є комбінація препарата будь-якої групи першої лінії з тіазидним діуретиком. Оптимальною вважають дозу гідрохлортіазиду 12,5 мг, оскільки застосування такої дози не викликає негативних метаболічних реакцій. Проте таке поєднання має певні недоліки при застосуванні у хворих на метаболічний синдром Х. Це обумовлено такими фактами. Згідно з дослідженням TROPHY [25] застосування малих доз тіазидів у більшості випадків не забезпечує достатнього гіпотензивного ефекту. Для підвищення ефективності терапії необхідно суттєво збільшувати їх дозу (до 50 мг). Але при метаболічному синдромі Х використання великих доз тіазидів неприпустиме у зв'язку з їх діабетогенною дією (підвищують інсулінорезистентність на 20%) та негативним впливом на метаболізм [9]. Так, тіазиди при систематичному їх застосуванні викликають гіперглікемію, гіперліпідемію, гіперурікемію (все перереховане є характерним для метаболічного синдрому Х), гіпокаліємію, гіпонатріємію, гіпохлоремію, гіперкальціємію, а також сприяють зниженню фільтраційної здатності нирок. Більшість вчених пропонують інгібітори АПФ як препарати першого вибору у хворих на цукровий діабет [20]. Це обумовлено їх ефективністю та безпекою, відсутністю негативних метаболічних ефектів [26]. Доведеним є не лише достатній гіпотензивний ефект препаратів цієї групи, але й зниження частоти інфаркту міокарда та мозкового інсульту [26—28]. Інгібітори АПФ ефективно знижують смертність і сповільнюють прогресування діабетичної нефропатії як на стадії мікроальбумінурії, так і протеїнурії. Виходячи з наведених характеристик, інгібітори АПФ розглядаються як основні антигіпертензивні засоби й при метаболічному синдромі Х.

Інгібітори АПФ є групою препаратів із швидким динамічним розвитком. Значна кількість препаратів визначає доцільність вибору оптимального інгібітора АПФ для лікування артеріальної гіпертензії при метаболічному синдромі Х. В Україні зареєстровані інгібітори АПФ трьох класів [29]. Представники різних класів відрізняються між собою за хімічними та фармакологічними властивостями. Представником першого класу є каптоприл — добре вивчений засіб для лікування артеріальної гіпертензії, у тому числі при цукровому діабеті. Саме на прикладі каптоприлу вперше були встановлені органопротективні властивості інгібіторів АПФ. Недоліком каптоприлу є коротка тривалість гіпотензивної дії, що складає 6—8 годин і потребує трьох-чотирьох прийомів препарату протягом доби. Такий режим прийому є вкрай незручним для пацієнта і вступає у протиріччя з сучасними вимогами до антигіпертензивних засобів.

Недостатня тривалість дії (до 18 годин) характерна для ще одного добре вивченого інгібітора АПФ, представника другого класу — еналаприлу. Більшість препартів другого класу мають більш тривалий гіпотензивний ефект (24 години і довше) і можуть призначатися 1 раз на добу. Проте всі представники другого класу інгібіторів АПФ мають два недоліки, які суттєво обмежують можливості їх застосування у хворих з метаболічним синдромом Х. По-перше, всі вони є проліками і, надходячи до організму людини у неактивному вигляді, потребують активації у печінці. В умовах гепатозу ферментація препаратів може бути сповільненою і неповною, що веде до зниженя їх ефективності. По-друге, інгібітори АПФ другого класу ліпофільні, а тому схильні до осідання у жировій тканині, що також призводить до зниження їх ефективності у хворих з ожирінням.

Представники третього класу інгібіторів АПФ (гідрофільні ліки) вигідно відрізняються за двома вищезазначеними параметрами і є найбільш привабливими у відношенні призначення хворим на метаболічний синдром Х. В Україні з представників третього класу використовують лізиноприл.Блокатори рецепторів ангіотензину-ІІ за даними клінічних досліджень не мають переваг перед інгібіторами АПФ і призначаються переважно при індивідуальному несприйманні інгібіторів АПФ [30, 31].Антагоністи кальцію вбачаються перспективною групою у лікуванні хворих з метаболічним синдромом Х. Безсумнівною їх перевагою є метаболічна нейтральність. Питання органопротективних властивостей препаратів даної групи є дискусійним, оскільки у різних дослідженнях отримані суперечливі дані. Обумовлено це в першу чергу негативними властивостями короткодіючих антагоністів кальцію. Так, ніфедіпіну притаманний проаритмогенний ефект, синдром обкрадання міокарду, що призводить до збільшення смертності хворих на ішемічну хворобу серця. Окрім того, дія ніфедіпіну в нирках полягає у розширенні лише привідної (аферентної) артеріоли при спазмованій еферентній. Наслідком цього є наростання внутрішньониркового гідростатичного тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації та прогресування протеїнурії. Стосовно антагоністів кальцію тривалої дії отримані обнадійливі результати. За даними дослідження FACET [28], амлодипін мав більш виразну, ніж інгібітор АПФ, гіпотензивну дію, хоча й дещо поступався за органопротективними властивостями. У дослідженні TOMPS частота розвитку ускладнень не відрізнялася при використанні препаратів п'яти класів, а за антигіпертензивною активністю амлодипін переважав інші препарати. Позитивною властивістю амлодипіну є збереження антигіпертензивної активності у хворих старшого віку. Це особливо важливо при метаболічному синдромі Х, оскільки цю патологію відносять до хвороб середнього та похилого віку. До того ж, антагоністи кальцію тривалої дії, на відміну від ніфедіпіну, розширюють як привідну, так і відвідну артеріоли, призводять до зменшення внутрішньониркового тиску та протеїнурії. Ці препарати мають також вплив на проникливість внутрішньоклубочкового фільтру та володіють антипроліферативним ефектом. Співставимість кардіо- та нефропротективної дії антагоніста кальцію тривалої дії до інгібіторів АПФ, висока ефективність у похилому віці визначають доцільність їх використання у хворих на метаболічний синдром Х. За даними ВООЗ монотерапія артеріальної гіпертензії препаратом будь-якої групи першої лінії є ефективною приблизно у 50% пацієнтів, решта потребує комбінованої терапії препаратами різних класів [19]. У лікуванні артеріальної гіпертензії, в тому числі цукрового діабету І типу, найбільш поширеною комбінацією є поєднання інгібітора АПФ (блокатора рецепторів ангіотензину-ІІ) та тіазидного діуретика. З наведених характеристик інших груп антигіпертензивних засобів, як препарати першої лінії при метаболічному синдромі Х можуть розглядатися також антагоністи кальцію тривалої дії. Виходячи з цього, рекомендованими схемами комбінованої терапії будуть також поєднання інгібітора АПФ з антагоністом кальція, антагоніста кальція та діуретика.З урахуванням проведеного аналізу літературних даних ми вирішили провести порівняльне дослідження ефективності різних схем антигіпертензивної терапії у хворих з метаболічним синдромом Х.