Місце лапароскопічної хірургії в оперативній гінекології

Прогрес медичної науки і впровадження нових технологій за останні десятиліття якісно змінили рівень надання хірургічної допомоги гінекологічним хворим. На сьогодні ендоскопічні втручання посідають одне з головних місць в оперативній гінекології [2, 4]. Основними перевагами лапароскопії над втручаннями, що виконуються лапаротомним доступом, є низька травматичність і високі оперативні можливості. Найсерйозніша проблема виникає при необхідності оперативних втручань у жінок з нереалізованою репродуктивною функцією, коли необхідно забезпечити адекватність операції і зберегти дітородні органи. Виконати одночасно ці дві умови дуже важко. Застосування ендоскопічної хірургії значно полегшує вирішення даної проблеми. Водночас розширення можливостей лапароскопії в гінекології породжує безліч дискусійних питань у плані тактики ведення, технічних прийомів і обсягу оперативного лікування при міомах матки, пухлинах і пухлиноподібних утвореннях яєчників, ендометріозі, при патології маткових труб, пороках розвитку матки і особливо — за наявності гнійних процесів у порожнині малого таза.

Ендоскопічна хірургія є “золотим стандартом” у хірургії яєчників та маткових труб. Лапароскопічним доступом нами було виконано понад 600 оперативних втручань на органах малого таза у жінок. Серед них частка ургентних операцій становить 43 % (262 втручання). Спостерігається чітка тенденція збільшення кількості саме ургентних лапароскопічних втручань з 23 % у перший рік до 48 % за останній рік, що пов’язано не тільки з розширенням показань до ендоскопічних операцій, але і зі збільшенням числа спеціально навченого персоналу.

З ургентних операцій найбільш ефективною є лапароскопія при апоплексії яєчника як найменш травматичне втручання, що полягає лише в коагуляції місця апоплексії та евакуації крові з черевної порожнини. Відсутність ускладнень і швидка реабілітація хворих знижують середній ліжко-день за цієї патології до 2,1. Прооперовано 47 жінок з порушенням цілісності кісти яєчника. Під час операцій звичайно виконується вилущування капсули кісти з подальшою коагуляцією ложа. При великій поверхні коагуляції, щоб уникнути утворення спайок між яєчником, сальником і петлями кишківника, доцільно накладати ендошов, який формує поверхню оперованого яєчника. Середній ліжко-день при таких операціях складає 3,2.В останні роки переглядається питання щодо необхідності виконання аднексектомії при перекруті ніжки пухлини придатків [2, 4]. Можливість достатньої візуалізації при лапароскопії дозволяє об’єктивно оцінити життєздатність ішемічних утворень. У наших спостереженнях за наявності повного перекруту (параоваріальні кісти, кісти жовтого тіла, дермоїдні кісти, серозні цистаденоми, гідросальпінкси) тільки в 11 випадках з 19 довелося виконати аднексектомію. У 8 спостереженнях вдалося виконати органозберігаючу операцію — вилущування кісти або резекцію маткової труби з сальпінгонеостомією. Середній ліжко-день у цієї групи хворих склав 4,1.

При позаматковій вагітності обсяг оперативного втручання залежить від локалізації плодового яйця, характеру порушення цілісності плодового яйця і об’єму крововтрати. При ампулярній локалізації доцільною є вакуумаспірація плодового яйця з маткової труби з подальшим введенням метотрексату в черевну порожнину для консервативного лікування персистуючого трофобласту. Під час лапароскопії виконується вишкрібання стінок порожнини матки з наступною хромогідротубацією. У більшості випадків труби прохідні. При локалізації плодового яйця в середній частині маткової труби найефективнішим методом є резекція дистальної частини труби на рівні середини найбільш розширеної її частини. Як правило, це дозволяє цілком евакуювати хоріон і сформувати нову лійку маткової труби. Тубектомію виконували тільки в крайніх випадках, коли труба була змінена по всій довжині і шансів на її реконструкцію не було, а також за відсутності бажання жінки мати у подальшому дітей. При збереженні маткової труби на 2–3-тю добу післяопераційного періоду доцільне проведення гідротубації з гідрокортизоном під контролем ультразвукового дослідження. Крововтрата при операціях з приводу позаматкової вагітності складає від 50 до 400 мл. Середній ліжко-день після таких операцій — 3,8.Багато питань виникає з приводу доцільності проведення лапароскопії та обсягів ендоскопічних втручань при гнійно-запальних захворюваннях статевих органів і пельвіоперитонітах. У цих випадках лапароскопія дозволяє точно і вчасно встановити діагноз [1]. Показаннями для проведення лапароскопій є: необхідність підтвердження діагнозу при загостреннях рецидивуючих і довготривалих сальпінгітів і сальпінгооофоритів, піосальпінкси, тубооваріальні абсцеси, діагностовані за допомогою ультразвукового обстеження, а також пельвіоперитоніти. Усім хворим до проведення лапароскопічного втручання необхідно проводити комплексну протизапальну, дезінтоксикаційну й антибактеріальну терапію протягом не менш 12–24 годин.Обсяг лапароскопічного втручання визначається індивідуально під час операції. У більшості випадків проводиться сальпінгооваріолізис, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження і ретельна санація порожнини малого таза. Для дбайливого виділення придатків матки застосовуються тупі інструменти, аквадисекція озонованим розчином, а за наявності грубих спайок — ножиці і монополярний електрод. При сформованих піосальпінксах виконується туботомія з частковою резекцією маткової труби, рідко — тубектомія, коли можливість відновлення функції маткової труби в майбутньому неможлива, а ризик прогресування рецидиву гнійного процесу великий. За наявності гнійного тубооваріального утворення проводиться його пункція голкою великого діаметру через троакар у передній черевній стінці під візуальним контролем лапароскопа, а потім вилущування капсули і коагуляція ложа. Операція завершується після ретельного промивання черевної порожнини озонованим фізрозчином і дренування малого таза через фланки черевної порожнини або кольпотомну рану.