Проблеми ожиріння

Визначення ожиріння

Вміст жиру та індекс маси тіла

Ожиріння може бути визначене як надлишкова кількість жиру в організмі, що збільшує ризик медичних захворювань та передчасної смерті. Нещодавно Світова організація охорони здоров’я (World Health Organization), Національний інститут здоров’я США (National Institutes of Health), Організація “Здорові люди 2010” (Healthy People 2010) та Дієтичні рекомендації для американців (2000 Dietary Guidelines for Americans) запропонували рекомендації щодо класифікації вагового статусу шляхом визначення індексу маси тіла (ІМТ) (табл. 1). ІМТ являє собою взаємозв’язок між масою тіла та ростом і обчислюється як маса (в кг), розділена на ріст у квадраті (в м2). Хоча ІМТ зазвичай корелює з процентом жирової маси тіла у криволінійній формі, деякі пацієнти з ІМТ, характерним для ожиріння, можуть мати нормальну кількість жиру та збільшену м’язову масу, в той час як інші з “нормальним” ІМТ можуть мати надлишкову кількість жиру та зменшену м’язову масу.

ІМТ та смертність

Як чоловіки, так і жінки, які мають ІМТ більший 30 кг/м2, вважаються такими, що страждають на ожиріння та мають вищий рівень ризику виникнення медичних проблем, ніж ті, які мають лише надлишкову вагу (ІМТ між 25,0 та 29,9 кг/м2). У дорослих відносний ризик смерті, пов’язаної з підвищеним ІМТ, зменшується з віком. Ці дані були дещо неправильно роз’яснені у тому плані, що ожиріння є менш шкідливим для літніх пацієнтів порівняно з молодими пацієнтами та пацієнтами середнього віку. Вважають, що у пацієнтів літнього віку ІМТ має менший вплив на рівень смертності, але, можливо, більший — на якість життя. Модифікація ризику, пов’язаного з ІМТ Взагалі, чим вищий ІМТ, тим вищий ризик захворювань, пов’язаних з ожирінням, та передчасної смертності. Проте інші фактори, такі як розподіл жирової тканини, збільшення ваги в молодому та ранньому дорослому віці, рівень фізичної активності, етнічні особливості, впливають на ризик, пов’язаний з підвищеним ІМТ. Розподіл жирової тканини. На відміну від осіб з ожирінням, у яких основна кількість жирової тканини розташована у нижній частині тіла (на сідницях та стегнах), особи з ожирінням переважно верхньої частини тіла (абдомінальний або вісцеральний тип ожиріння) мають підвищений ризик розвитку діабету, артеріальної гіпертензії (АГ), дисліпідемії та ішемічної хвороби серця (ІХС). Вимірювання вмісту абдомінального жиру вимагає використання складних радіологічних методик, тому об’єм талії часто використовується як сурогатний маркер (було доведено, що цей показник є маркером, що тісно корелює з масою абдомінального жиру). Чоловіки з об’ємом талії понад 102 см та жінки — понад 88 см мають підвищений ризик метаболічних розладів. Збільшення ваги. Приріст ваги в молодому та ранньому дорослому віці є додатковим фактором ризику щодо різних медичних проблем. Результати, отримані в епідеміологічних дослідженнях, свідчать, що збільшення маси тіла на 5 кг або більше у віці 18–20 років збільшує ризик розвитку холелітіазу, діабету, АГ та ІХС як у чоловіків, так і у жінок. І чим більший приріст маси, тим вищий ризик виникнення цих захворювань. Навіть худорляві особи (ІМТ від 18,5 до 24,9 кг/м2) мають підвищений ризик зазначених патологій, якщо вони набрали понад 5 кг маси тіла у ранньому дорослому віці. Фізична активність. Аеробні фізичні вправи можуть модифікувати ризик розвитку діабету і серцево-судинної патології, пов’язаної з ожирінням. У великих проспективних епідеміологічних дослідженнях було встановлено, що при однаковому ступені ожиріння особи з високою фізичною активністю (на рівні, при якому спостерігалося максимальне збільшення споживання кисню), мали нижчу частоту діабету та серцево-судинної смертності порівняно з тими, які не займалися фізичними вправами. Етнічні впливи. Критичні значення ризику, пов’язаного з ІМТ, відрізняються серед різних етнічних груп. Наприклад, при однакових показниках ІМТ популяція Південно-Східної Азії має вищий ризик розвитку діабету та серцево-судинних ускладнень порівняно з представниками білої раси. Полінезійці зазвичай мають більшу м’язову масу і менший відсоток жирової тканини, ніж білі пацієнти, за однакових рівнів ІМТ.

Медичні проблеми, пов’язані з ожирінням

Ожиріння є важливим фактором ризику багатьох серйозних медичних проблем (табл. 2), що призводять до зниження якості життя, значного збільшення захворюваності та передчасної смерті.Шлунково-кишкові захворювання Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Результати значної кількості великих епідеміологічних досліджень свідчать, що симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) є більш поширеними у пацієнтів з ожирінням, ніж у худорлявих осіб. Проте залишається нез’ясованим, чи дійсно ожиріння викликає рефлюкс, чи воно просто пов’язане з ГЕРХ. Взаємозв’язок між ожирінням та відомими факторами ризику ГЕРХ, такими як тиск нижнього сфінктера стравоходу у стані спокою, кисле середовище нижньої частини стравоходу, залишається нез’ясованим у зв’язку з суперечливими результатами різних досліджень. Декілька досліджень не знайшли зв’язку між ІМТ та гастроезофагеальним рефлюксом, оціненим шляхом 24-годинної рН-метрії, в той час як інше дослідження, в якому взяли участь пацієнти з крайнім ступенем ожиріння, виявило, що ІМТ прямо корелює з патологічним рефлюксом, визначеним як pH < 4 в стравоході протягом більше 5 % часу. Незважаючи на те, що підвищений внутрішньоабдомінальний тиск, викликаний збільшенням об’єму живота, може збільшувати схильність пацієнтів з ожирінням до рефлюксу, немає даних жодного рандомізованого контрольованого дослідження, які б оцінили, чи дійсно зниження ваги тіла зменшує симптоми рефлюксу. В одному дослідженні, яке включало худорлявих людей, втрата ваги тіла, зумовлена дієтою, прямо корелювала зі зменшенням симптомів рефлюксу. Незважаючи на те, що навіть помірна втрата ваги (2–3 кг) викликала виражене зниження симптомів рефлюксу, визначалося, що зміни в дієті були більш значимими для зменшення симптомів ГЕРХ, ніж власне зниження маси тіла. Дослідження пацієнтів з ожирінням І та ІІІ класів з симптомами ГЕРХ продемонструвало, що зумовлена дієтою втрата ваги не зменшила симптомів або показників 24-годинної стравохідної рН-метрії. В той час, як процедура шунтування шлунка може стійко знижувати симптоми ГЕРХ. Часто симптоми ГЕРХ зникають одразу після проведення операції, навіть до значної втрати ваги. Це дозволяє припустити, що усунення кислотного або жовчного рефлюксу більш суттєво впливає на кінцевий позитивний клінічний ефект цієї операції, ніж власне зниження ваги. Жовчнокам’яна хвороба. Ожиріння є важливим фактором ризику жовчокам’яної хвороби (ЖКХ), особливо у жінок. Ризик симптоматичної ЖКХ зростає прямо пропорційно до ІМТ. Дані з дослідження Nurses Health Study продемонстрували, що порівняно з худорлявими жінками (ІМТ < 24 кг/м2), жінки з наявністю ожиріння (ІМТ > 30 кг/м2) мали у 2 рази підвищений ризик, а жінки з наявністю крайнього ступеня ожиріння (ІМТ > 45 кг/м2) мали 7-разове збільшення ризику симптоматичної ЖКХ. Річна частота симптоматичної ЖКХ становила 1 % у жінок, які мали ІМТ понад 30 кг/м2, та 2 % у жінок, які мали ІМТ понад 45 кг/м2. Вплив надмірної ваги тіла на виникнення ЖКХ є вищим у жінок, ніж у чоловіків, хоча у чоловіків такий вплив, але меншої вираженості, також зберігався. Ризик появи симптомів ЖКХ підвищується під час зниження ваги тіла, тому що збільшується сатурація холестерину жовчі, спостерігається збільшене утворення кристалів холестерину та зменшена скоротливість жовчного міхура. Частота появи нових жовчних камінців становить близько 25 % і 35 % у пацієнтів з ожирінням, які мали в анамнезі відповідно швидку втрату ваги тіла внаслідок лікування дуже низькокалорійною (< 600 ккал на добу) і низькожировою (від 1 до 3 г жиру на добу) дієтою або хірургічної корекції шлунка. Ризик утворення жовчних камінців збільшується експоненціально, коли рівень втрати ваги перевищує 1,5 кг (близько 1,5 % ваги тіла) на тиждень. Вміст жиру в дієті також впливає на утворення жовчних камінців під час втрати ваги, викликаної дуже низькокалорійною дієтою, ймовірно, завдяки впливу спожитого жиру на процес спорожнення жовчного міхура. Прийом їжі, що містить 4 г жиру, є поганим стимулом для спорожнення жовчного міхура, в той час як прийом їжі, що містить 10 г жиру, викликає максимальну скоротливість жовчного міхура. Встановлено, що збільшення вмісту жиру в дуже низькокалорійній (< 600 ккал на добу) дієті запобігає утворенню нових жовчних камінців. Ризик розвитку жовчних камінців в результаті дотримання дієти є значно нижчим у випадку дієти низькокалорійної (< 800 ккал на добу), що включає 15–30 г жиру на добу, ніж дуже низькокалорійної, з низьким вмістом жиру.Урсодезоксихолева кислота помітно знижує утворення жовчних камінців, викликане як дуже низькокалорійною дієтою, так і хірургічною корекцією шлунка. Доза 600 мг на добу забезпечує максимальне попередження утворення жовчних камінців та є ефективною з погляду цінової складової у пацієнтів, в яких очікується швидка втрата ваги. Панкреатит. Незважаючи на те, що здається логічно обґрунтованим той факт, що пацієнти з ожирінням повинні мати вищий ризик розвитку панкреатиту, пов’язаного з ЖКХ, лише поодинокі дослідження вивчали цю проблему. Проте існують докази як ретроспективних, так і проспективних досліджень, що у пацієнтів з наявністю ожиріння, в яких розвинувся панкреатит внаслідок будь-якої причини, відмічалися гірші наслідки, ніж у худорлявих пацієнтів. Більшість досліджень встановила, що пацієнти з надлишковою вагою тіла та ожирінням мають вищий ризик розвитку місцевих ускладнень та тяжкого панкреатиту. Кілька досліджень знайшли, що ожиріння також збільшує ризик дихальної недостатності та смертності. Була запропонована гіпотеза, що збільшене відкладення жирової тканини у перипанкреатичному та ретроперитонеальному просторі може збільшувати ймовірність розвитку перипанкреатичного жирового некрозу та наступних місцевих та системних ускладнень. Захворювання печінки. Ожиріння пов’язується з численними захворюваннями печінки, які проявляються гепатомегалією, збільшеними показниками біохімічних досліджень, змінами гістологічної структури печінки (макровезикулярний стеатоз, стеатогепатит, фіброз та цироз). Незважаючи на те, що зазначені порушення були встановлені як самостійні явища, пов’язані з ожирінням, вони, більш ймовірно, презентують прояви патології печінки, відомої як неалкогольна жирова дегенерація печінки (НАЖДП). Точна поширеність різних проявів НАЖДП у пацієнтів з ожирінням залишається невідомою внаслідок недостатньої кількості даних. АЛТ та АСТ є ферментами печінки, які підвищуються найчастіше, але вони зазвичай перевищують верхню межу норми не більше як у 2 рази; рівень цих ферментів часто не пов’язаний з вираженістю (тяжкістю) гістологічних розладів. Дотримання дієти часто саме по собі викликає транзиторне підвищення концентрацій трансаміназ у сироватці крові та зниження концентрації лужної фосфатази протягом перших 6 тижнів активної втрати ваги. В додаток до цього, значна кількість пацієнтів з гістологічними ознаками НАЖДП мали в наявності ожиріння. Дані серії досліджень встановили, що у 40–100 % пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ) діагностувалося ожиріння. На основі результатів аутопсій, досліджень пацієнтів з ожирінням під час хірургічної корекції, а також біопсій печінки було встановлено, що стеатоз виникає приблизно у 75 %, стеатогепатит — в 20 %, а цироз — в 2 % пацієнтів з ожирінням. Незважаючи на те, що задокументовано клінічні, лабораторні та гістологічні особливості НАЖДП, патогенез зазначеної хвороби залишається не повністю з’ясованим. Більшість пацієнтів з НАЖДП є асимптоматичними, але в деяких спостерігаються такі симптоми, як втомлюваність, загальна слабкість та невизначений абдомінальний дискомфорт. Гепатомегалія спостерігалася у 70 % пацієнтів з НАЖДП. На відміну від пацієнтів, у яких стеатогепатит був зумовлений прийомом алкоголю, співвідношення АСТ/АЛТ у пацієнтів з НАЖДП зазвичай менше 1.Дослідження, в ході яких протягом 1–7 років спостерігалися пацієнти з НАЖДП, встановили прогресування хвороби печінки приблизно в 40 %, з розвитком цирозу — приблизно у 10 % пацієнтів. Крім того, більшість пацієнтів з простим стеатозом мали доброякісний клінічний перебіг, в той час як у пацієнтів з стеатогепатитом, фіброзом та цирозом частіше розвивалися клінічні наслідки тяжкого ураження печінки. Хоча лише у невеликого відсотка пацієнтів з НАЖДП з часом розвивається цироз, висока поширеність ожиріння та викликаної ожирінням хвороби печінки вказують на НАЖДП як на важливу причину цирозу.Ожиріння підвищує ризик фіброзу та цирозу у пацієнтів з алкогольним ураженням печінки та гепатитом С. Фактори, відповідальні за розвиток НАЖДП у осіб з ожирінням, залишаються нез’ясованими. Збільшується кількість доказів того, що НАЖДП поєднується з наявністю ожиріння по абдомінальному типу (оціненого шляхом вимірювання об’єму талії), резистентністю до інсуліну (визначеної як підвищена концентрація глюкози та інсуліну натще), діабетом, гіпертригліцеридемією, низьким рівнем ЛВЩ та АГ. Існує гіпотеза, що НАЖДП є результатом двох або більше уражень печінки. Перше ураження виникає внаслідок стеатозу, ймовірно, спричиненого порушеннями ліпідного метаболізму, індукованими ожирінням, включаючи підвищений ліполіз тригліцеридів жирової тканини, що підвищує доставку вільних жирних кислот до печінки, підвищує de novo літогенез і знижує окислення жирних кислот у печінці. Другим ураженням може бути пероксидація жирів у печінці та цитокінів, опосередкованих пошкодженням, які можуть викликати пряме пошкодження клітин, запалення та фіброз. Незважаючи на те, що для пацієнтів з ожирінням, які мають НАЖДП, зазвичай рекомендується втрата ваги, залишається невідомим, чи ця терапія впливає на патогенез хвороби. Поступова втрата 10 % або більше ваги тіла може відкоригувати порушені біохімічні показники печінки, зменшити розміри печінки та вміст у ній жиру, а також симптоми стеатогепатиту. Однак швидка втрата ваги після оперативного втручання на шлунку, дуже низькокалорійних дієт або голодування зменшує вміст жиру в печінці, може викликати запалення в печінці та погіршити перебіг стеатогепатиту.Ендокринні/метаболічні захворювання