Тиреотоксикоз (етіологія, патогенез, діагностика, терапія)
Крім тиреостатиків, при ДТЗ з метою гальмування впливу тиреоїдних гормонів на периферичні органи і тканини використовують також препарати, які володіють симптоматичною дією: β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, глюкокортикоїди. Глюкокортикоїди при вторинній недостатності надниркових залоз застосовують у замісній дозі, при наявності ендокринної офтальмопатії — в імуносупресивній.На відміну від тиреостатиків, блокатори β-адренорецепторів використовують не для блокади функції щитоподібної залози, а в якості симптоматичних середників для послаблення таких проявів тиреотоксикозу, опосередкованих катехоламінами, як тахікардія, тремор, дратівливість і плаксивість, пітливість, проксимальна міопатія. Препарати цієї групи сприяють більш швидкому зникненню цих симптомів, однак висока концентрація тиреоїдних гормонів у крові зберігається. Якщо ефект похідних тіосечовини проявляється лише через декілька тижнів після початку лікування, то такий неселективний блокатор β-блокаторів, як пропранолол, володіє швидкою дією. Його здатність у короткий термін пом’якшувати симптоми тиреотоксикозу часто досить корисна, а іноді і життєво важлива. З цією метою використовують не лише неселективні антагоністи β-адренорецепторів — такі, як пропранолол (обзидан, індерал) впродовж 2–4 тижнів до досягнення тиреостатичного ефекту меркаптоімідазолу з поступовою відміною (початкова доза пропранололу становить 40–120 мг/добу у 3–4 прийоми), але і деякі селективні блокатори β-адренорецепторів, як метопролол, атенолол (50–150 мг/добу).
У клінічній практиці ефективні всі зазначені препарати. Вибір визначається існуючими протипоказаннями до кожного з них і, зазвичай, досвідом лікаря. Крім β-симпатотропного механізму, ці препарати зменшують периферичну конверсію Т4 у ТЗ. При недостатності кровообігу використовують серцеві глікозиди, діуретики. Останні показані також при офтальмопатії. Слід пам’ятати, що β-адреноблокатори та інші симпатолітики — не засоби патогенетичного лікування тиреотоксикозу. Їх використовують лише в якості додаткової терапії.
Впродовж минулого століття в лікуванні тиреотоксикозу застосовували препарати йоду. На сьогодні встановлено, що йодиди у дозі понад 0,1 мг/кг за принципом ультракороткого зворотного зв’язку пригнічують внутрішньотиреоїдний транспорт йоду і біосинтез тиронінів, а також знижують швидкість вивільнення тиреоїдних гормонів з щитоподібної залози в кров. Це супроводжується швидким зниженням рівня тиреоїдних гормонів у сироватці крові і вираженим терапевтичним ефектом. Однак після досягнення еутиреоїдного стану, який триває впродовж 10–14 днів, щитоподібна залоза не реагує на подальший прийом йодидів. У цьому зв’язку препарати йоду не можуть застосовуватися як самостійний метод лікування впродовж тривалого часу (понад 2 тижні).
Йодиди використовують для передопераційної підготовки (швидкого досягнення еутиреоїдного стану) хворих на ДТЗ, а також разом з антитиреоїдними препаратами для лікування тиреотоксичного кризу.
Головна проблема медикаментозного лікування ДТЗ — часті рецидиви тиреотоксикозу і труднощі їхнього прогнозування. Частота рецидивів упродовж перших 5 років після відміни консервативної терапії становить 50–60%. Ризик рецидиву тиреотоксикозу на тлі консервативної терапії вищий у пацієнтів молодого віку з великими розмірами зоба та з початково високим рівнем тиреоїдних гормонів.
Сприятливий прогноз, зазвичай, спостерігається при неускладненому тиреотоксикозі з початково високим рівнем антитіл до пероксидази, а також у хворих, щитоподібна залоза яких зменшилася на тлі консервативної терапії. Після закінчення медикаментозного лікування пацієнти повинні перебувати під диспансерним спостереженням ще впродовж 2–3 років.
Хірургічне лікування ДТЗ (субтотальну резекцію щитоподібної залози) здійснюють у таких випадках: поєднання ДТЗ з вузлами; великі розміри зоба (об’єм щитоподібної залози понад 45 мл), об’єктивні ознаки компресії навколишніх органів, незалежно від тяжкості тиреотоксикозу; ДТЗ з тиреотоксикозом важкого ступеня, незалежно від розмірів щитоподібної залози (ДТЗ у чоловіків трапляється набагато рідше, ніж у жінок, але перебігає важче і гірше піддається консервативному лікуванню); загрудинно розташований зоб; відсутність стійкого ефекту від консервативної терапії; непереносимість тиреостатичних препаратів; алергічні реакції на тиреостатики, агранулоцитоз.
При використанні хірургічного методу лікування або терапії радіоактивним йодом не виключене формування гіпотиреозу. Більшість спеціалістів вважають його розвиток після радикальної терапії не ускладненням, а природним наслідком лікування. У цьому зв’язку пацієнти повинні бути поінформовані про можливі зміни тиреоїдного статусу і необхідність контролю за рівнем тиреоїдних гормонів у крові після завершення курсу лікування. Нерозпізнаний гіпотиреоз, навіть субклінічний, може стати причиною гіперліпопротеїнемії, що сприяє прогресуванню атеросклерозу та ІХС.Друга за частотою причина тиреотоксикозу — токсична (фолікулярна) аденома, яка автономно продукує тиреоїдні гормони. Ця патологія у 3–5 разів частіше розвивається у жінок віком понад 40 років, особливо за умов проживання в йододефіцитних регіонах. Іноді токсична аденома трапляється і у дітей. Тиреотоксична аденома, зазвичай, невеликих розмірів (близько 2–2,5 см діаметром), а солітарний еутиреоїдний вузол завжди буває розмірами до 4–5 см. Особливість функціональної активності тиреотоксичної аденоми полягає у тому, що вона надмірно секретує тиреоїдні гормони автономно, незалежно від секреції ТТГ. Дослідженнями останніх років встановлено, що здатність аденом до підвищеної автономної функціональної активності пов’язана з мутацією рецептора до ТТГ. Здатність окремих ділянок (вузлів) щитоподібної залози набувати автономної функції пов’язана також з негенетичними і спадковими (епігенетичними) механізмами, включаючи паракринні і аутокринні регуляторні процеси. Загальновизнано, що для розвитку тиреотоксичної аденоми та її автономної діяльності потрібно від 3 до 8 років. У ділянці щитоподібної залози виникають вузлові утворення, що повільно збільшуються і супроводжуються ознаками тиреотоксикозу. Характерні схуднення, миготіння і трепетання передсердь, тахікардія, серцева недостатність. Клінічна картина тиреотоксикозу така ж, як і при ДТЗ, за винятком більш виражених симптомів ураження серцево-судинної системи і міопатії. ДТЗ часто супроводжується ендокринною офтальмопатією, а токсична аденома — ніколи. При обстеженні хворого пальпують в одній з часток щитоподібної залози вузол округлої форми з чіткими рівними контурами еластичної консистенції, що зміщується разом із залозою при ковтанні. При сцинтиграфії щитоподібної залози визначається “гарячий” вузол, у той час, як решта тканини не візуалізується. Токсична аденома — доброякісний процес. При великих розмірах аденоми показане її хірургічне видалення, а при малих — можливе лікування радіоактивним йодом. Перед вказаними видами радикального лікування необхідна підготовка тиреостатичними препаратами (мерказоліл, метімазол та ін.) у поєднанні з β-адреноблокаторами. Останнім часом застосовують метод черезшкірного введення етанолу під контролем УЗД, що дозволяє порушити автономну функцію аденоми і ліквідувати тиреотоксикоз. Прогноз при токсичній аденомі сприятливий.