Тиреотоксикоз (етіологія, патогенез, діагностика, терапія)
Субклінічна форма ДТЗ характеризується зниженим рівнем ТТГ при нормальному вмісті Т4 і Т3 і відсутності клінічних проявів. Спостерігається частіше у хворих похилого віку, при багатовузловому зобі, безсимптомному тиреоїдиті.
При легкій формі тиреотоксикозу основні симптоми хвороби виражені нерізко. Величина зоба може бути різною — від І до III ступеня, частота пульсу не перевищує 85–100 уд/хв. Артеріальний тиск не змінений, недостатність кровообігу відсутня. Зміни нервово-психічної сфери характеризуються явищами астенізації, вегетативно-судинною дисфункцією і вольовими порушеннями, вегетативні розлади проявляються, здебільшого, порушенням регуляції серцево-судинної діяльності, підвищеною пітливістю, вираженим дермографізмом. Хворі погано переносять спеку, у них з’являється дрібний тремор пальців витягнутих рук, повік, язика. Втрата маси тіла не більше 10–15% від початкової; відзначається помірне підвищення рівнів Т3, Т4 у сироватці крові.
При тиреотоксикозі середньої тяжкості основні симптоми хвороби більш виражені. Величина зоба може бути різною — від I до III ступеня. Міокардіодистрофія помірно виражена. ЧСС перебуває у межах від 100 до 120 уд/хв.; систолічний артеріальний тиск підвищений, діастолічний — знижений. Відзначається недостатність кровообігу I ступеня. З боку психічної сфери спостерігаються, в основному, астено-невротичний та астено-депресивний синдроми, що характеризуються помірно вираженою астенізацією психіки, стійко зниженим настроєм з постійною вразливістю, слізливістю, тривожністю і депресивними реакціями. Втрата маси тіла становить 15–30% від початкової. Рівні Т3, Т4 у сироватці крові підвищені.
Тяжку форму тиреотоксикозу визначають виражені зміни серцево-судинної (розвиток тиреотоксичного серця) та інших систем (нервової, м’язової, шлунково-кишкової). Величина зоба може бути різною — від I до III ступенів. Частота пульсу — понад 120 уд/хв. Спостерігаються різні порушення ритму серця з недостатністю кровообігу II і III ступеня. На ЕКГ реєструється мерехтіння передсердь, виражені зміни міокарда. З боку психічної сфери відзначаються, зазвичай, астено-невротичний і астено-депресивний синдроми, що проявляються вираженою астенізацією психіки, стійкими емоційно-вольовими порушеннями, мінливістю настрою, тужливістю, нервозністю, іпохондричною фіксацією на своїх скаргах і тяжкості соматичного стану, страхом і тривогою за своє здоров’я, песимізмом стосовно лікування і прогнозу захворювання, а також уповільненим темпом виробничої діяльності. Втрата маси тіла становить понад 30% від початкової. Відзначається значне підвищення рівнів Т3 і Т4 у сироватці крові.
Формулювання клініко-експертного діагнозу повинні відображувати основні клінічні прояви хвороби. Прикладами можуть бути такі формулювання: “Дифузний токсичний зоб II–III ступенів, важка форма, стадія медикаментозної субкомпенсації; тиреотоксичне серце з порушенням ритму по типу мерехтіння передсердь, тахісистолічної форми; НК ІІ–III ступенів; ендокринна офтальмопатія II ступеня”; “Дифузний токсичний зоб II ступеня, середньої тяжкості, стадія медикаментозної субкомпенсації; ендокринна офтальмопатія II ступеня”; “Дифузний токсичний зоб IБ ступеня, стан після лікування радіоактивним йодом, стадія компенсації; тиреотоксичне серце з порушенням ритму по типу миготливої аритмії, тахисистолічної форми; НК II ступеня”.Віковий фактор — один з найбільш значущих в шкалі ризику розвитку аутоімунних захворювань щитоподібної залози. Діагностика та лікування тиреоїдних порушень у людей похилого віку становлять труднощі у зв’язку з атиповими клінічними проявами, для яких притаманне “згладжування” класичних симптомів хвороби, а також з наявністю у цих хворих інших супутніх захворювань. Тиреотоксикоз перебігає або взагалі безсимптомно, або проявляючись 1–2 симптомами. Найчастіше трапляються зниження маси тіла (у 44%), пришвидшене серцебиття (у 36%) і слабкість (у 32%). Звертає на себе увагу, що саме у цій віковій групі у 20% хворих захворювання маніфестує вперше встановленим пароксизмом миготливої аритмії. У людей похилого віку на перший план виступають порушення функції серцево-судинної системи за відсутності інших зовнішніх проявів тиреотоксикозу. Мерехтіння передсердь спостерігається у 40–60% хворих. Частою ознакою є недостатність кровообігу з розвитком анасарки й асциту. При цьому збільшення щитоподібної залози, зазвичай, невелике при значно вираженому треморі витягнутих пальців рук. Очні симптоми слабко виражені, а осіб старечого віку трапляються вкрай рідко. Звертає на себе увага слабкий терапевтичний ефект від застосування препаратів наперстянки. Неефективність антиаритмічної терапії повинна націлювати лікарів на виключення тиреотоксикозу як причини розладів серцевого ритму. Якщо припущення підтверджується, досягнути позитивного результату можна лише на тлі компенсації тиреотоксикозу, поєднуючи антиаритмічні середники з тиреостатиками. Для уточнення діагнозу необхідне дослідження вмісту тиреоїдних гормонів і ТТГ у крові.
Діагноз тиреотоксикозу ґрунтується на характерних клінічних проявах і збільшенні вмісту тиреоїдних гормонів у крові. Однак при деяких станах і захворюваннях дані лабораторних досліджень чи клінічні ознаки можуть імітувати прояви тиреотоксикозу. Високий рівень сироваткового загального Т4 може спостерігатися у вагітних, у жінок, які приймають контрацептивні препарати, у пацієнтів з гострими гепатоцелюлярними захворюваннями печінки і деякою сімейною патологією біосинтезу тиреоїдних гормонів за відсутності клініки гіперфункції щитоподібної залози. Це явище зумовлене підвищенням синтезу тироксинзв’язуючих глобулінів чи підвищенням їхньої зв’язуючої активності. У цих випадках уточнити діагноз можливо тільки при дослідженні вільних тиреоїдних гормонів у крові.