Тиреотоксикоз (етіологія, патогенез, діагностика, терапія)
Дисоціація між клінічними проявами тиреотоксикозу і лабораторними показниками притаманна для Т3-тиреотоксикозу, коли явна картина ДТЗ поєднується з нормальним чи незначно підвищеним рівнем Т4 у крові при незмінених показниках ТТГ. Підтвердити діагноз цієї форми тиреотоксикозу можна тільки при дослідженні рівня загального або вільного Т3 у сироватці крові, що виявляються різко підвищеними.
Значні труднощі виникають при диференціальному діагнозі токсичного зоба і гіпертиреоїдної форми аутоімунного тиреоїдиту. Тиреотоксикоз на тлі АІТ має деякі особливості: хвилеподібний перебіг захворювання із змінами станів тиреотоксикозу та еутиреозу; швидкий ефект тиреостатиків з розвитком медикаментозного гіпотиреозу; високе захоплення радіоактивного йоду, що не відповідає ступеню тяжкості тиреотоксикозу; високий титр антитіл до мікросомальної фракції щитоподібної залози. Своєчасний діагноз гіпертиреоїдної форми АІТ особливо важливий, тому що хворим не показане оперативне лікування через швидкий розвиток гіпотиреозу в післяопераційному періоді.
Існують три підходи до лікування ДТЗ: консервативний, оперативний та радіологічний. Вибір методу лікування залежить від причини і тяжкості захворювання, розміру і розміщення зоба, наявності ускладнень і супутньої патології, практики, що склалася у різних країнах, а також геофізичних особливостей місцевості (вміст йоду в їжі та воді). У США основним методом лікування хворих віком після 25 років залишається застосування радіоактивного йоду, з подальшою замісною терапією препаратами тиреоїдних гормонів; рідше здійснюється тиреостатична терапія і ще рідше — операція. В Європі при вперше виявленому неускладненому ДТЗ зазвичай призначають тиреостатики. В Україні дотримуються європейського підходу до лікування ДТЗ, альтернативною тиреостатикам, зазвичай, вважають операцію, радіоактивний йод використовується ще рідше, ніж в Європі. Крім того, операцію нерідко проводять через неможливість кваліфікованого спостереження за пацієнтом у процесі консервативного лікування або відмову самого хворого від тривалого лікування.
Метою першого етапу лікування завжди залишається досягнення еутиреозу — нормалізації функціонального стану щитоподібної залози з допомогою тиреостатиків. Надалі (через 6–8 тижнів) медикаментозну терапію можна використовувати як самостійний метод лікування, скерований на тривале підтримання еутиреоїдного стану і досягнення імунологічної ремісії. Консервативна терапія використовується також для підготовки до хірургічного лікування чи терапії радіоактивним йодом.Засобами патогенетичної терапії тиреотоксикозу, що пригнічують внутрішньотиреоїдний гормоногенез і блокують синтез тиреоїдстимулюючих антитіл, є похідні тіосечовини — меркаптоімідазол (мерказоліл, метизол, тіамазол, тирозол) і пропілтіоурацил (пропіцил). У США традиційно віддають перевагу пропілтіоурацилу, в Європі — меркаптоімідазолу. Клінічний ефект препаратів подібний, однак недоліком пропілтіоурацилу є необхідність частішого вживання (через кожних 6 годин), у той час як меркаптоімідазол можна вживати 1–2 рази на добу, і, що найважливіше, стійкої ремісії на тлі лікування пропілтіоурацилом вдається досягти приблизно у 10 разів рідше, ніж при терапії меркаптоімідазолом.
Препарати групи тіосечовини пригнічують синтез тиреоїдних гормонів шляхом безпосереднього впливу на фази органіфікації і конденсації в біосинтезі гормонів, тобто гальмують реакції, каталізовані ферментом тиреоїдною пероксидазою. Антитиреоїдні препарати інгібують інтратиреоїдне утворення вільних радикалів на антигенпредставляючих клітинах щитоподібної залози і тому знижують активність імунних процесів, сприяючи збереженню ремісії. Крім того, і тіамазол, і пропілтіоурацил запобігають вивільненню простагландину Е7, α1-інтерлейкіну та інтерлейкіну-6 з тиреоїдних клітин. Зниження вмісту цих медіаторів запалення зменшує лімфатичну інфільтрацію щитоподібної залози і подальше утворення антитиреоїдних антитіл.
Таблиця 1
Залежність початкової дози (мг/добу) тиреостатичних препаратів від тяжкості тиреотоксикозу
Історія застосування похідних тіосечовини з метою лікування ДТЗ нараховує понад 45 років, однак схеми лікування і дози препаратів принципово змінилися. На початку 70-х років XX ст. встановлено імуносупресивні властивості меркаптоімідазолу при тривалому його застосуванні; з цього часу стали застосовувати монотерапію цим препаратом. З кінця 70-х років у країнах Західної Європи, а з середини 90-х років і в Україні, використовують комбінацію меркаптоімідазолу з L-тироксином (“блокуй і заміщуй”). Початкова доза меркаптоімідазолу становить від 20 до 60 мг/добу (4–12 табл.), пропілтіоурацилу — від 200 до 600 мг/добу у 1–4 прийоми і залежить від ступеня тяжкості тиреотоксикозу (табл. 1). У зазначеній дозі препарат застосовують до досягнення еутиреоїдного ефекту. Терміни компенсації тиреотоксикозу залежать від початкового рівня тиреоїдних гормонів у крові. У більшості випадків для цього необхідно від 3 до 5–8 тижнів. Критерії компенсації: нормалізація клінічного стану хворого, відновлення маси тіла, зникнення тахікардії та інших симптомів захворювання, рівень тиреоїдних гормонів у крові повертається до нормальних значень. Разом з тим концентрація ТТГ може залишатися зниженою (пригніченою) впродовж декількох тижнів і місяців на тлі нормального вмісту тироксину в крові.