Механізм взаємодії системи обов’язкового та добровільного медичного страхування

За строками укладення договору добровільне медичне страху¬вання може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення за¬страхованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профіла¬ктичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендо¬вану для використання страховикам.

Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страху¬вання, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для за¬страхованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кіль¬кість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову су¬му, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страху¬вання, права та обов'язки сторін, інші умови.Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових ви¬падків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок про¬вести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програ¬ма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених до¬говором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим ви¬щий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає пере¬лік умов, за яких страхова організація має право не виконувати

свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не від¬шкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застра¬хованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травма¬тичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здо¬ров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби са¬могубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних по¬слуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були перед¬бачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медично¬го страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути спла¬чені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути пере¬раховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. До¬говір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.