Механізм взаємодії системи обов’язкового та добровільного медичного страхування
Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.
Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язко¬ва форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними осо¬бами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змо¬гу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження ко¬штів до страхового фонду характеризується стабільністю.
Обов'язкове медичне страхування базується на таких принци¬пах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування — це державна вла¬сність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового меди¬чного страхування і є безпосереднім страхувальником для непра¬цюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого стра¬хування і не може бути засобом збагачення.
Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.
За умовами обов'язкового медичного страхування робото¬давці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Ча¬стина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина ко¬жної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслу¬говування. Із коштів створеного страхового фонду відбуваєть¬ся відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацезда¬тності через втрату здоров'я.В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговуван¬ня. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.
Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхо¬вики, страхувальники, застраховані, медичні установи.
Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної до¬помоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльнос¬ті, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма кліє¬нтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за об¬сягом страхових сум.
Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг ме¬дичної установи, невиконання умов договору медичного страху¬вання. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрун¬тованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медич¬ною організацією.
Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих ме¬дичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.
Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання меди¬чним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволе¬ність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за які¬стю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як пра¬вило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого ді¬агнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути за¬стосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застра¬хований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згід¬но з програмами обов'язкового медичного страхування.