Напрямки реформування обов’язкового медичного страхування в Україні”
При виборі моделі обов'язкового медичного страхування, запровадження якого є чи не найголовнішим елементом реформи системи охорони здоров'я, може бути врахований п'ятирічний досвід впровадження Програми медичного страхування на залізницях України, реалізованої Укрзалізницею та страховою компанією "ІнтерТрансПоліс". Вказаною Програмою страхування сьогодні охоплено понад 700 тис. осіб.
Медичне страхування - один з елементів реформи вітчизняної системи охорони здоров'я. Найкращим засобом компенсації витрат людини, коли передбачаються великі витрати і які носять вірогідний характер, є можливість застрахуватись.
Страхування означає, що створюється страховий фонд для компенсації майбутніх витрат, куди відповідна кількість страхувальників вносить свої страхові внески. Оскільки подія носить вірогідний характер, то вона відбувається (страховий випадок) далеко не з усіма, хто платить страхові внески, тому здійснюється так званий перерозподіл ризиків між страхувальниками.
В принципі, сплачувати внески може одна юридична або фізична особа (страхувальник), а отримувати компенсацію у випадку здійснення страхового випадку - інша особа (застрахований). Як правило, управляє страховими фондами спеціальна юридична особа - страхова організація - страховик, який пов'язаний із застрахованими особами договірними відносинами - договорами страхування.
Специфічним видом страхування є медичне страхування. При цьому виді страхування страховим випадком є необхідність отримання застрахованим медичної допомоги та/або допомоги ліками. При цьому виді страхування платить внески велика кількість людей, а медичної допомоги потребують лише деякі з них. Тому при медичному страхуванні діє принцип, коли здоровий платить за хворого. Інша справа, що сьогодні захворів ти, а завтра можу захворіти я.Медичне страхування є невід'ємною складовою розвитку системи соціального захисту населення, зокрема, виходячи з нашого досвіду, працівників та пенсіонерів українських залізниць (а в подальшому, можливо, і членів їхніх сімей). На думку профспілок, це одна із найвагоміших галузевих пільг. Її основною метою є створення ефективної та максимально прийнятної у фінансовому плані системи медичного обслуговування працівників залізничної галузі, яка б враховувала державні тенденції щодо запровадження системи загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, не входячи у протиріччя з цілою низкою особливостей медичного забезпечення працівників Укрзалізниці. Страхова компанія укладає із залізницями та підприємствами залізничного транспорту угоди медичного страхування залізничників та пенсіонерів галузі. Річний страховий внесок при цьому становить від 48 до 98 грн, тобто 4-8 грн з особи на місяць. Такі страхові внески навряд чи є обтяжливими. Також необхідно відзначити, що, завдяки зваженій складовій Програми медичного страхування розмір страхових внесків залишається незмінним. За рахунок масовості таких внесків стало можливим акумулювання коштів, які використовуються для надання медичної допомоги тим застрахованим особам, які потребують стаціонарної медичної допомоги.
Система медичного страхування у залізничній галузі є невід'ємною частиною реалізації нової системи та моделі оплати стаціонарної медичної допомоги. Так, завдяки створенню бюджетно-корпоративно-страхової медицини на залізниці частково було змінено принцип оплати стаціонарної медичної допомоги. Вона здійснюється за рахунок трьох джерел: державного бюджету (оплати постійних видатків стаціонару - фінансування заробітної плати медикам та нарахувань на заробітну плату, будівництво, оплату комунальних послуг, частково медикаментів, перев'язувальних засобів та продуктів харчування), коштів страхової компанії (оплата змінних видатків - фінансування дефіциту коштів на придбання медикаментів, виробів медичного призначення та продуктів харчування), корпоративної допомоги Укрзалізниці (фінансування придбання медобладнання, будівництва, ремонту основних засобів). Причому фінансування з державного бюджету відбувається згідно з кошторисом видатків (тобто йдеться лише про вкладені ресурси). Фінансування за рахунок страхового відшкодування здійснюється за принципом ретроспективної оплати, а саме: оплата середньої вартості ліжко-дня згідно з профілем ліжка.
Не можна не відзначити велику роль медико-економічних стандартів (МЕС). Медико-економічні стандарти медичної допомоги визначають соціально сприйнятний та технологічно обґрунтований мінімум надання медичної допомоги по кожному захворюванню. Запровадження таких стандартів дає можливість оптимізувати видатки ОМС та підвищити ефективність використання фінансових ресурсів.
МЕС - це своєрідний "протокол" лікування, що охоплює як список обов'язкових, додаткових обстежень та фізіотерапевтичних процедур, так і точний перелік медикаментів та їх доз, що повинні використовуватися упродовж лікування. Завдяки такій конкретизації елементів лікування створення МЕС дає можливість отримати своєрідний орієнтир вартості медичної допомоги. Цей орієнтир потрібний як медичному закладу для оцінки ефективності використання коштів, так і страховикам, які зацікавлені в пошуку для своїх клієнтів медичних закладів, що за "мінімальні кошти" надають достатню та ефективну медичну допомогу. Це, безумовно, створює умови для оптимізації видатків на надання якісної, достатньої та своєчасної медичної допомоги, тому що вносить елементи конкуренції у стосунки як медичних закладів, так і страховиків. В умовах ОМС використання МЕСів доцільне для створення Програми загальнообов'язкового медичного соціального страхування.