Місцеві збори

УЗГОДЖЕНО

Рішення Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності

24 грудня 2003 № 06-10/1001

Голова С.В. Буряк

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Державної податкової адміністрації України 24.12.2003 № 623

Відмітка про одержання

(штамп ДПІ)

ПОДАТКОВИЙ РОЗРАХУНОК ЗБОРУ З ОСІБ, ЯКІ БЕРУТЬ УЧАСТЬ У ГРІ НА ТОТАЛІЗАТОРІ ТА ІПОДРОМІ

1Звітний розрахунокУточнюючий розрахунокЮридична особаФізична особа - суб'єкт підприємницької діяльності

Новий звітний розрахунок

2Базовий податковий |(звітний) період за20року

Порядковий номер базового податкового (звітного) періоду, який визначено відповідно до рішення органу місцевого самоврядування про встановлення збору з осіб, які беруть участь у грі на тоталізаторі та іподромі, проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється "0", для річного базового податкового (звітного) періоду "0" проставляється в першому і другому полях)

місяцькварталрікТривалість базового податкового (звітного) періоду зазначається позначкою "х"

3Повна назва платника:___________________________________________________

4Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

або ідентифікаційний номер з ДРФО

Код виду економічної діяльності (КВЕД)..

5Місцезнаходження платника:_________Поштовий індекс

__________________________________Міжміський код

Телефон

E-mailФакс

6До державної податкової інспекції (адміністрації) в: ___________________

7Код органу місцевого самоврядування за місцезнаходженням об'єкта оподаткування за КОАТУУ