Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотико терапії

У багатьох клінічних котрольованих дослідженнях була показана висока ефективність цієї групи антибіотиків при інфекціях як госпітального, так і позалікарняного походження. Проте, препарати ІІ покоління доцільно застосовувати переважно при госпітальних інфекціях. Їх призначення при позагоспітальних інфекційних ураженнях дихальних шляхів обмежене внаслідок невисокої активності щодо головного збудника - S. pneumoniae.

На сьогодні найбільш дослідженими препаратами є ципрофлоксацин та офлоксацин, що застосовуються у клінічній практиці з 80-х років. Ципрофлоксацин діє на переважну більшість грам(-) та окремі грам(+) мікроорганізми. Серед грам(+) флори найбільш чутливі до нього стафілококи (крім метицилінрезистентних S. aureus). Він має досить високу активність щодо P. aeruginosa, подібну до найактивніших щодо цього мікроорганізма препаратів - цефтазидіму та меропенему. Наявність у ципрофлоксацида, а також офлоксацину та пефлоксацину двох лікарських форм дозволяє проводити “ступінчасту” терапію. При цьому слід пам'ятати, що у зв'язку з високою біодоступністю офлоксацину та пефлоксацину, дози цих препаратів при внутрішньовенному та пероральному застосуванні однакові. У ципрофлоксацину біодоступність нижча, тому при переході з парентерального введення та внутрішній прийом з метою підтримання терапевтичних концентрацій дозу слід збільшити приблизно вдвічі.Препарати ІІІ та IV поколінь фторхінолонів характеризуються більш високою активністю щодо грам(+) мікроорганізмів і, перш за все, S. pneumoniae (грепафлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин), тому вони можуть призначатися при позалікарняних інфекціях дихальних шляхів. Висока активність цих препаратів щодо основних збудників урогенітальних інфекцій (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз) дозволяє з високою ефективністю застосовувати їх при захворюваннях, що передаються статевим шляхом. Окремі фторхінолони ІІІ та IV поколінь (тровафлоксацин, моксифлоксацин та клінафлоксацин), маючи широкий спектр дії, впливають також на анаеробну флору та метицилінрезистентні стафілококи. Враховуючи це, зазначені препарати у перспективі можуть стати засобами вибору для емпіричної терапії найбільш тяжких інфекцій - позагоспітальної пневмонії з тяжким перебігом, сепсису, змішаних аеробно-анаеробних інтраабдомінальних та ранових інфекцій, а також інфекцій у хворих із лихоманкою та нейтропенією.

Однак слід пам'ятати, і це зазначено в сучасних Американських та Європейських рекомендаціях з лікування позагоспітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів, що фторхінолони, навіть з антипневмококовою активністю, мають призначатися лише пацієнтам групи ризику, а не для емпіричної терапії у всіх хворих на бронхіт або пневмонію. У протилежному випадку можливий розвиток стійкості до антибіотиків реанімаційного резерву уже на рівні дільничої ланки медичної допомоги.

При призначенні фторхінолонів необхідно враховувати можливість їх фармакокінетичної взаємодії з іншими лікарськими засобами. Перш за все, цей ризик існує при пероральному прийомі препаратів. Такі засоби, як антациди, сукральфат, солі вісмута, кальцію, препарати заліза зменшують доступність фторхінолонів, що може призвести до зниження ефективності останніх. Деякі фторхінолони викликають підвищення концентрації теофіліна в крові, що характерно для ципрофлоксацину. Водночас офлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин не змінюють фармакокінетику теофіліна. Виявлені у процесі терапії фторхінолонами небажані реакції у вигляді підвищення активності печінкових ферментів, шлунково-кишкових розладів, нейротоксичності, фототоксичності з'являються не часто, є зворотними та, як правило, зникають після відміни препаратів.

Отже, сучасний арсенал антибіотиків постійно поповнюється новими, ефективними та відносно безпечними представниками та навіть класами препаратів. Найбільш відчутний прогрес у створенні нових антибіотиків спостерігався на початку 80-х років, коли у клініці з'явилися цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони, інгібіторзахищені пеніциліни, трохи пізніше - напівсинтетичні макроліди. Друга хвиля відкриттів у світі антибіотиків намітилася у середині 90-х, коли чітко сформувалася неухильна тенденції до зростання резистентності основних збудників госпітальної та позалікарняної інфекції, а також збільшення в етіологічній структурі грам(-) бактерій із множинною стійкістю до антибактеріальних засобів.

Серед останніх найбільше занепокоєння викликають штами окремих ентеробактерій, зокрема Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus vulgaris, які продукують плазмідні бета-лактамази розширеного спектра (ESBL). Штами-продуценти ESBL не чутливі до цефалоспоринів ІІ, ІІІ, а іноді і IV покоління, а також стійкі до антипсевдомонадних пеніцилінів, аміноглікозидів, фторхінолонів. Найнадійнішим режимом терапії в даному випадку є карбапенеми - іміпенем та меропенем. Ці препарати добре зарекомендували себе у багаторічній практиці, однак їх недоліком є короткий період напіввиведення, що збільшує кратність застосування.

Перспективною розробкою останніх років вважається новий карбапенемовий антибіотик ертапенем, спектр активності якого відповідає іміпенему, та водночас препарат має тривалий період напівиведення і може призначатись один раз на добу. Надії у лікуванні позагоспітальних інфекцій, викликаних мультирезистентними штамами грам(-) бактерій, пов'язують також із впровадженням у клінічну практику нового інгібіторзахищеного цефалоспорину - комбінованого препарату сульперазону, що містить антипсевдомонадний цефалоспорин ІІІ покоління цефоперазон та інгібітор бета-лактамаз сульбактам у співвідношенні 1:1 (1 г цефоперазону + 1 г сульбактаму). Клінічна значущість такої комбінації полягає у розширенні спектра активності цефоперазону проти штамів Enterobacteriacea, які продукують ESBL, тому що сульбактам інактивує ці ферменти.Інша важлива проблема інфекцій у стаціонарі пов'язана зі збільшенням частоти стафілококових збудників і перш за все - резистентних до метициліну (оксациліну). В цьому випадку неефективними виявляються багато груп антибіотиків. Найбільш надійним препаратом до цього часу вважався глікопептидний антибіотик ванкоміцин. Проте проблеми токсичності цього препарату та незручності застосування стимулювали пошук нових сполук. На сьогодні на стадіях клінічного вивчення перебуває багато антибактріальних засобів різних класів, які мають активність проти метицилінстійких стафілококів. Однак в останні два роки реально доступним у клінічній практиці став тільки один препарат - лінезолід. У найближчій перспективі слід очікувати появу ще одного антибіотика цього класу - еперезоліду, а також представника іншої групи антистафілококових засобів - даптоміцину.