Еритропоетиндефіцитна анемія та її медикаментозна корекція у дітей та дорослих

Преренальна ЕДА характеризується розвитком дефіциту кисню в нирках за рахунок нестачі крові, що в них поступає. Зниження продукції еритропоетину спостерігається переважно у поверхневих відділах коркового шару нирок [2]. Така анемія розвивається при гіповолемічних станах, преренальній гострій нирковій недостатності.

Ренальна ЕДА пов'язана із дефіцитом кисню в нирках внаслідок тубулярних уражень або на тлі гіперактивності ренін-ангіотензинової системи. При первинних та вторинних тубулярних ураженнях механізм розвитку гіпоксії полягає у зниженні фракційної реабсорбції натрію у канальцях. При гіперактивності ренінангіотензивної системи тканинна гіпоксія здебільшого розвивається внаслідок канальцевої та клубочкової гіпоперфузії. За клінічним розвитком ЕДА може бути поступовою та гострою. За умов повільного зменшення кількості ертиропоетинпродукуючих клітин, наприклад, при прогресуванні діабетичної нефропатії або гломерулонефриту, спостерігають поступовий розвиток ЕДА. В разі швидкого порушення функції нирок, наприклад, при гострій нирковій недостатності, ЕДА має гострий розвиток. За перебігом відрізняють зворотню та незворотню еритропоетиндефіцитну анемію. Перша характеризується тимчасовим зниженням функції клітин, що синтезують еритропоетин, або часом до їх гіперплазії при втраті частини кількості перитубулярних фібробластів. Зворотня ЕДА спостерігається у недоношених дітей, хворих на функціональну гостру ниркову недостатність та у пацієнтів, що отримують імуносупресивну та (або) променеву терапію. Незворотня ЕДА спостерігається перш за все у хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН) та у людей геріартричного віку. В цих випадках відновлення еритропоетинової функції нирок спостерігається лише після трансплантації нирки.

ЕДА у нефрологічних хворих.Найбільшу групу пацієнтів із ЕДА складають хворі з патологією нирок, що супроводжується порушенням їх функції. Це хворі із гострою та хронічною нирковою недостатністю, тубулопатією, токсичним ураженням нирок. При цьому ступінь ХНН не завжди корелює із вираженістю анемії. У хворих на ХНН розвиток еритропоетиндефіцитної анемії визначається локалізацією та ступенем нефросклерозу. Тобто причинний фактор, що передує ХНН, у значній мірі впливає на початок та ступінь анемії. Еритропоетинпродукуючі клітини локалізуються на межі коркового та мозкового шарів. Тому у порядку зменшення частоти розвитку еритропоетиндефіцитної анемії визначається слідуюча послідовність: судинна патологія, інтерстиціальний нефрит та тубулярні ураження нирок, гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок. Інколи розвиток ЕДА упереджує появу ХНН, наприклад, при тубулопатіях. Діагностика еритпропоетиндефіцитної анемії проводиться по вмісту еритропоетину в сироватці крові, який в нормі складає 5,6-30 одиниці на літр (у чоловіків - 5,6-28,9 Од./л , жінок - 8,0-30,0 Од./л). Іншими ознаками, що вказують на наявність зазначеної анемії є анамнез, вік хворого, супутня патологія та класичні критерії анемії. Для еритропоетиндефіцитної анемії вони неспецифічні, а саме: низький вміст гемоглобіну та дещо підвищений рівень ретикулоцитів. Анемія нормохромні та нормоцитарна. Тривалість життя еритроцитів скорочена на 1/3-1/4. Специфічним є відсутність ознак нестачі заліза, білку та вітамінів, тобто анемія є дефіцитною тільки за вмістом еритропоетину. Разом з тим слід враховувати, що у хворих на ХНН значний вплив на розвиток анемії може бути і за рахунок дефіцитного фактору. Так пацієнти похилого віку з ХНН можуть мати дефіцит білку та вітамінів. Обов'язковими є тести на гемоліз еритроцитів (гаптоглобін, ЛДГ, білірубін, проби Кумбса) або виключення гемолізу по середньому вмісту гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середньому об'єму еритроцитів (MCV) і середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (MCHC) по аналізу периферійної крові. Слід враховувати також на негативний токсичний вплив продуктів азотистого обміну та тих речовин, що не діалізуються під час замісної терапії ХНН. У результаті розвивається уремічний гіперпаратиреоз, хронічна інтоксикація алюмінієм, хронічні інфекції, що поглиблюють ознаки анемії. Після виключення дефіцитної анемії хворим на ХНН призначають еритропоетин. Лікування ЕДА.

Виходячи із етиологічного фактору ЕДА основним методом лікування останньої є призначення екзогенного еритропоетину. На сьогоднішній день відомі слідуючі форми екзогенного еритропоетину: альфа-еритропоетин (Eprex), бета-еритропоетин, омега-еритропоетин, дарбепоетин та CERA. Найбільший досвід застосування у світі має альфа-еритропоетин - епрекс. Еритропоетин альфа постачається на Американський ринок під назвою Epogen від компанії Amgen, Eprex i Procrit від компанії Ortho Biotech (Канада) та в Європу під торговою маркою Eprex від компанії Янссен-Сілаг. За наявності ХНН препарат призначається із початкової дози 50-75 одиниць на кг маси тіла на тиждень в два-три введення. Доза епрексу вважається ефективною, якщо приріст гемоглобіну складає 11 г/л на місяць. У разі недостатнього приросту гемоглобіну доза епрексу збільшується на 25-50% до досягнення цільового гемоглобіну. Максимальна доза складає 300 одиниць на кг маси в тиждень. За досягнення цільового гемоглобіну доза епрексу знижується на 25-50% та залишається такою з метою підтримання гемоглобіну в межах нормальних значень. При призначенні епрексу у хворих на ХНН рекомендовано лише внутрішньовенне введення препарату. Призначення препарату припиняється після вдалої трансплантації нирки або розвитку червоноклітинної аплазії. Оцінка ефективності еритропоєтин-терапії проводиться за рівнем гемоглобіну, ретикулоцитів та співвідношенню еритропоєтин/гемоглобін. Один раз на місяць пацієнту проводиться визначення гемоглобіну та ретикулоцитів. Співвідношення еритропоетин/гемоглобін менше 10 вважається дуже несприятливим фактором. Терапія еритрпоєтином ефективна за умов відсутності інших дефіцитів: білку, вітаминів, заліза (нормальна сатурація трансферину, концентрація ферритину).