Еритропоетиндефіцитна анемія та її медикаментозна корекція у дітей та дорослих

Одним з ведучих синдромів, які викликають необхідність призначення замісної терапії у пацієнтів з ХЗН, є анемія. Анемія розвивається внаслідок зниження продукції еритропоєтину, зниження чутливості кісного мозку до еритропоєтину, дефіциту заліза, вітамінів та білку. Останні дефіциті зустрічаються у пацієнтів на ХЗН частіше, ніж в популяції, що пов'язано із зниженням кліренсу нирок, порушенням біоценозу кишечнику, надмірного впливу гормонів та деяких пептидів. Наприклад, підвищення вмісту гепсидину зменшує абсорбцію заліза в кишечнику.

Дві головні причини визначають доцільність ранньої корекції анемії. Перша - ліквідація анемії сприяє збільшенню додіалізного часу, гальмуванню темпів зниження функції нирок, а у деяких хворих з ХЗН навіть її відновленню. Друга причина - при ліквідації анемії відмічається значне підвищення якості і тривалості життя пацієнтів з ХЗН за рахунок органопротекції інших органів, насамперед серця і головного мозку. Ці органи мають найбільшу після нирок капілярну сіть і високо чутливі до гіпоксії. Крім того, ткані головного мозку містять рецептори до еритропоєтину. Тому призначення замісної епо-терапії сприяє відновленню конгестивних функції пацієнтів.

Згідно до Європейських рекомендацій, анемією у хворих з ХЗН прийнято вважати рівень гемоглобіну крові менше 120 г/л (гематокриту <37%) у чоловіків, жінок в постменопаузе і наявність гемоглобіну менше 110 г/л (гематокриту <33%) у жінок в предменопаузе і у підлітків (EBPG, 1999). Вказані рівні гемоглобіну вважаються анемією за відсутності гастроінтестінальної кровотечі, метроррагії, гіпотіреоидизму, гемоглобінопатії і аліментарного дефіциту (таблиця ).

Анемією у дітей до 6 років вважається рівень гемоглобіну менше 110 г/л, від 6 років до пубертатного віку - нижче 120 г/л згідно до рекомендацій ВООЗ і нижче 110 г/л згідно EBPG, 1999. При ХЗН на стадії до розвитку ХНН анемія, як правило, носить еритропоєтиндефіцитний характер. При розвитку ХНН приєднується (не завжди) залізодефіцитний компонент і, в меншої мірі, білково-вітамінодефіцитний (частіше у дітей і пацієнтів похилого віку).

Визначення поняття.

Еритропоетиндефіцитна анемія (ЕДА) є різновидом анемій, етиологічним чинником якої виступає дефіцит еритропоетину. В організмі людини еритропоетин виробляється лише нирками. Тому зазначена анемія зустрічається перш за все у пацієнтів із захворюваннями нирок. Еритропоетиндефіцитну анемію виявляють також у недоношених дітей, людей похилого віку, пацієнтів, що отримують імуносупресивну, променеву та гіпоглікемічну терапію, онкологічних хворих, пацієнтів із вторинним імунодефіцитом та кишковим синдромом запального генезу [1]. Фізіологічні та патофізіологічні ремарки.

Еритропоетин починає вироблятися нирками вже внутрішньоутробно. До 36 тижня гестації перетубулярні фібробласти - клітини, що продукують еритропоетин в нирках, - в цілому завершують свій розвиток. Тому недоношені діти, які народилися до вказаного строку, мають ознаки еритропоетиндефіцитної анемії. Чим глибша недоношеність, тим більш виражена зазначена анемія. По мірі розвитку дитини еритропоетинпродукуючі клітини дозрівають. Разом з тим визнано, що корекція екзогенним еритропоетином у недоношених є доцільною.

З віком у здорових людей починають з'являтися ознаки погіршення функції нирок. Прояви фізіологічного старіння в нирках розпочинаються із зміни електростатичного заряду гломерулярного фільтру у віці 45-50 років. Після 65-70 років виявляються ознаки дефіциту еритропоетину, що призводить до розвитку помірної еритропоетиндефіцитної анемії. Її ступінь та частота прямо пропорційні віку людини: чим старший пацієнт, тим частіше і більш виражено виявляється зазначена анемія.

Існує добовий ритм секреції еритропоєтину, його концентрація в крові вранці вище, ніж вдень і вечерні години. Період його напіввиведення складає 69 годин. Вегетативна нервова система і ряд гормонів регулюють синтез еритропоєтину. Симпатична нервова система активує його продукцію, а парасимпатична - пригнічує. Глюкокортикоїди, тестостерон, пролактин, АКТГ, СТГ, тироксин і трийодтиронин посилюють продукцію еритропоєтину, а естрогени - пригнічують його синтез і стимулюючу дію на гемопоєз. Еритропоетин індукує крім еритроїдної ще і мегакаріоцитарну диференцийовку або проліферацію.Головним механізмом регуляції продукції еритропоетину є парціальний тиск кисню в тканинах нирок. Підвищення вмісту кисню по принципу зворотнього зв'язку зменшує активність перитубулярних фібробластів, що синтезують еритропоетин. Навпаки, ниркова гіпоксія стимулює його виробітку за рахунок підвищення продукції матричної РНК. Таким чином, гіпоксія є основним тригерним фактором підвищення активності еритропоетинпродукуючих клітин. Як наслідок продукція еритропоетину підвищується в десятки-сотні разів. На тлі тривалої гіпоксії розвивається виснаження еритропродукуючих клітин, внаслідок чого формується ЕДА. В останні роки розробляються підходи до визначення межі переходу компенсації до декомпенсації перитубулярних фібробластів. Так, запропоновано оцінювати інтегральну функцію нирок за продукцією еритропоетину у якості "критметру", який регулюється вмістом кисню. Гіпоксія в нирках може виникати за рахунок нестачі крові або нефропатії. Із цього виходить перша класифікаційна градація еритропоетиндефіцитної анемії за механізмом розвитку, а саме преренальна та ренальна ЕДА. Класифікаційні параметри ЕДА.