Медикаментозні ураження нирок
Лікарські ураження нирок.
Ятрогенна патологія нирок має тенденцію до зростання у зв”язку з широким використанням в практиці методів “агресивної” терапії захворювань із застосуванням ГК, імунодепресантів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), нефротоксичних антибіотиків, вакцин тощо.
Слід відзначити, що у принципі практично кожен лікарський середник тим чи іншим чином здатний впливати на функціональний стан нирок, однак ступінь цього впливу залежить від точки прикладання його дії - ниркова гемодинаміка, процеси ультрафільтрації сечі в клубочку, метаболічні і транспортні системи канальців, прямий нефротоксичний вплив, можливість індукування іншого ураження сечових шляхів, вплив на гормональну функцію нирок, алергія з наступним розвитком імунного запалення, ураження інтерстицію, анафілактичний шок з колапсом тощо. За даними М. С. Комаденка и соавт. (1989), отриманими при прижиттєвому морфологічному дослідженні нирок, у виникненні медикаментозної нефропатії важлива роль належить розвитку сенсибілізації організму, яка розвивається на тлі вроджених або набутих порушень функцій нирок. Ця сенсибілізація супроводжується підвищенням продукції Ig Е, що приводить до утворення комплексу “лікарство-білок” та медіаторів анафілаксії. У подальшому в процес втягуються система ПГ, ККС з порушенням локальної гемодинаміки, розвитком набряку, пошкодженням інтерстицію. Власне тому клініка ятрогенного ураження нирок характеризується крайньою різноманітністю.
И. Ю. Николаев и соавт. (1988) виділяють гострі та хронічні медикаментозні ураження.
До гострих уражень відносяться гострий ТІН, гострий канальцевий некроз, гострий медикаментозний мембранозний ГН, некротизуючий ангіїт судин нирок, білатеральний кортикальний некроз, внутрішньониркова блокада кристалами або макромолекулами лікарських чинників, електролітно-гемодинамічна (функціональна) ниркова недостатність.
Серед хронічних уражень виділяють хронічний інтерстиціальний нефрит, калійпенічну нирку, синдром Фанконі, синдром ниркового нецукрового діабету, НС, нефролітіаз, ретроперитонеальний фіброз.
Найбільш частою (40 %) причиною розвитку гострих медикаментозних нефропатій є застосування антибіотиків; із них найбільшою токсичністю вирізняються аміноглікозиди. В порядку зростання нефротоксичності вони розміщуються наступним чином: стрептоміцин, канаміцин, тобраміцин, гентаміцин, неоміцин. Частою клінічною формою ураження є гострий канальцевий некроз з помірною олігоурією, гіпостенурією, натріурією, мінімальною ПУ і мікрогематурією. Ниркова недостатність наростає поступово, можливий її зворотній розвиток після відміни препарата. До гострого канальцевого некрозу можуть привести також цефалоспорини, нефротоксичність яких зростає при поєднаному застосуванні з діуретиками. Інші бактеріальні середники (пеніциліни, напівсинтетичні пеніциліни, ріфампіцин, тетрацикліни (особливо з закінченим терміном зберігання), сульфаніламіди частіше уражають нирки за типом гострого ТІН. Останній характеризується раптовим початком, лихоманкою, поліурією, болем в попереку. Важливою клінічною ознакою гострого ТІН є рецидив температури після її початкової нормалізації (!), часто у поєднанні з еозинофілією, алергічним ураженням шкіри. При дослідженні сечі визначаються ГУ, ПУ (до 1 г/добу), асептична ЛУ переважно за рахунок еозинофілів. Клубочкова фільтрація, як правило, понижена, хоча олігоурія не визначається. В основі розвитку вказаного клінічного синдрому - виникнення реакції гіперчутливості сповільненого типу. Гострі медикаментозні інтерстиціальні нефрити характеризуються виникненням сечового синдрому, аналогічного описаному вище. Вони характеризуються благоприємним перебігом; регрес симптоматики співпадає з відміною препарата.
Друге місце за частотою розвитку медикаментозних нефропатій (10 %-20 %) справедливо займають НПЗП. Ураження нирок при цьому може відбуватися за обома типами і при застосуванні будь-якого препарату незалежно від терміну його вживання (від декількох днів до декількох місяців). Гострі ураження нирок при застосуванні НПЗП частіше зустрічаються у людей похилого віку, за наявності серцевої або дихальної недостатностей, АГ, попереднього захворювання нирок, одночасного застосування двох або більше препаратів цієї групи (при цьому відзначимо як неблагоприємне поєднання парацетамолу з іншими аналгетиками).Нерідко (4 %-16 %) зустрічається ГНН, викликана застосуванням рентгеноконтрастних середників. Вони здатні або безпосередньо впливати токсичним чином на епітелій ниркових канальців, або індукувати гіперурікемію. Особливо небезпечним в плані виникнення ГНН є застосування рентгеноконтрастних чинників на тлі призначення індометацину. В її патогенезі вирішальне значення надається спазму аферентних артеріол клубочків з падінням клубочкової фільтрації, зумовленої гіперкальціемією, блокадою синтезу ПГ, активацією РААС і підвищенням активності аденозину (Ф.У.Дзгоєва и соавт., 1995). В літературі описані поодинокі випадки ГНН при застосуванні діуретиків (тіазидів, фуросеміду), антикоагулянтів, сульфаніламідів, урікостатичних, протитуберкульозних препаратів.