Препарати кальцію і вітаміну D у профілактиці та лікуванні остеопорозу
Вітамін D і його похідні — ще один напрямок наукових досліджень, присвячених проблемі остеопорозу. Перші повідомлення про комбіноване застосування кальцію і вітаміну D3 в клінічній практиці датовані 1926 роком (Stewart C.Percival, «Calcium metabolism. Physiological rewievs», 1926), де підкреслюється, що для нормального засвоєння організмом кальцію шляхом кишкової абсорбції необхідні такі фактори, як відповідний показник кислотності (рН), наявність фосфатів і вітаміну D (рекомендовано риб’ячий жир).
Доцільність застосування вітаміну D разом із препаратами кальцію у хворих на остеопороз підтверджена кількома дослідженнями (A. Cannigia, 1963, J.C. Gallagher, 1973, B.L. Riggs, 1979), які стверджують, що значна кількість пацієнтів з остеопорозом має низьку абсорбцію кальцію в тонкій кишці. Механізм цього явища був остаточно з’ясований лише на початку 80-х років.
Вітамін D як хімічна сполука існує у двох формах: ергокальциферол (вітамін D2) і колекальциферол (вітамін D3). Більшість харчових продуктів містить саме вітамін D2, і в незначній кількості — D3. Основна трансформація D2 у D3 відбувається безпосередньо в організмі людини у капілярах шкіри під впливом світлових променів УФ-спектру. Отже, їжа є основним джерелом надходження вітаміну D в організм, а базовою сполукою складного метаболізму вітаміну D і його похідних є колекальциферол. Наступна ланка — перетворення метаболічно неактивного вітаміну D3 в активні гормоноподібні сполуки — a-кальцидол (25(ОН)D3) і кальцитріол (1,25(ОН)2D3). Перший утворюється в гепатоцитах при участі 25-гідроксилази печінки шляхом гідроксилювання. Із цієї сполуки в нирках утворюється один з найголовніших регуляторів кальцієвого обміну — кальцитріол, під впливом специфічної 1a-гідроксилази; недостатність цього ферменту обумовлює розвиток раннього остеопорозу.
Хворі з остеопорозом І типу мають недостатній рівень 1,25 (ОН)2 D3, що, можливо, пов’язано з низьким фоновим рівнем паратиреоїдного гормону, який безпосередньо посилює абсорбцію кальцію з просвіту тонкої кишки (Gallagher, 1980). Паратиреоїдний гормон діє дуже швидко; натомість кальцитріол — від кількох годин до декількох днів, забезпечуючи постійний процес всмоктування кальцію.
Абсорбція кальцію в тонкій кишці — унікальний за своєю складністю процес, який залежить від багатьох факторів і часто порушується. За даними різних джерел, вітамін D3 здатний підвищити об’єм всмоктування в кишці на 30-80%. Чітке розуміння цього процесу необхідне лікареві для правильного вибору препаратів кальцію і вітаміну D для профілактики і лікування остеопорозу.
Чисельними дослідженнями встановлено, що однією з точок прикладання кальцитріолу є ентероцит і синтез у ньому кальбіндіну D. Ця глікопротеїдна сполука міститься на поверхні мембран ентероцитів і зв’язує іонізований кальцій у просвіті кишки. На сьогодні відомо (Dempster DW, 1995), що на експресію кальбіндіну D впливають вітамін D3 їжі, глюкоза і галактоза. Цікаво, що у деяких жінок з постменопаузальним остеопорозом була встановлена непереносимість молочних продуктів, пов’язана із недостатністю ферменту галактази і, як наслідок, нерозщепленням молочного цукру до глюкози і галактози, які прямо впливають на абсорбцію кальцію. Таким хворим показаний саме карбонат кальцію (A.D. Newcomer, 1978). Для повноцінного зв’язування іонізованого кальцію кальбіндіном D необхідний гідроліз кальцієвої солі в шлунку і тонкій кишці, достатність якого залежить від виду кальцієвої солі і рН.
Кальбіндін D переносить іони кальцію через цитозоль ентероцита до своєрідного насосу на протилежному боці клітинної мембрани, яка містить Са-АТФазу. Процес виходу кальцію у кров’яне русло є енергозалежним і порушується при запально-дистрофічних ураженнях тонкої кишки.
Вищенаведений механізм забезпечується нормальним функціонуванням усіх біохімічних ланок — від моменту надходження солей кальцію з їжею до повної абсорбції у кров’яне русло.Тривалий час використовувалися схеми із роздільним застосуванням солей кальцію і вітаміну D3; при цьому співвідношення доз кальцію і вітаміну D було різним, що обумовлювало „мозаїчність“ результатів. Наприклад, у дослідженні M. Chapuy (Франція) серед 3000 пацієнтів із сенільним остеопорозом (середній вік — 84 роки), які отримували препарати кальцію у дозі 1000 мг/добу і холекальциферол у дозі 800 МО/добу ризик патологічних переломів шийки стегна знизився до 2,4 % (плацебо — до 4,2% в популяції). При цьому достовірно підвищився рівень 25(ОН)D3 у плазмі (ознака ефективності лікування). Роздільна комбінація тієї ж дози кальцію і 400 МО/добу вітаміну D3 у 2600 пацієнтів похилого віку не продемонструвала достовірно суттєве зниження частоти переломів (P. Lips et al.; 1994).
Орієнтовна потреба здорової дорослої людини у вітаміні D становить 400 МО/добу. В той же час, для європейських країн, де не практикується збагачення продуктів харчування вітаміном D, експерти ВООЗ рекомендують дотримуватися доз 400–800 МО, особливо людям похилого віку. Дози вітаміну D3, які застосовуються у хворих на остеопороз з лікувальною метою, є варіабельними. Наприклад, інколи абсорбція кальцію в кишечнику збільшувалась при використанні дози 1000 МО/добу, але більшість випадків вимагали призначення вищих доз — 10–20 тисяч МО/добу (до 40 тисяч МО/добу), при цьому критерієм ефективності такої терапії були позитивний баланс кальцію в організмі збільшення рівня 25(ОН)D3 в плазмі крові (В. Nordin; A. Horsman, 1980).