Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії
За даними досліджень у пацієнтів з високим ризиком ФП визначаються такі ознаки, пов’язані зі збільшенням тромбоемболій:
- знижена систолічна функція ЛШ при трансторакальній ЕхоКГ;
- тромби, спонтанне ехоконтрастування або знижена швидкість кровотоку у вушку ЛП та множинні атероматозні бляшки грудного відділу аорти при ЧС ЕхоКГ.
Інші ЕхоКГ-ознаки (діаметр ЛП або фіброкальциноз внутрішньосерцевих аномалій) були пов’язані з тромбоемболіями непостійно та могли спричинятися іншими факторами. Чи можливо при відсутності цих ЕхоКГ-ознак сформувати групу пацієнтів низького ризику, яким можна не проводити антикоагуляції, встановлено не було.Останнім часом для зменшення ризику серцево-судинної захворюваності та смертності стали ширше застосовуватись оральні антикоагулянти порівняно з антитромбоцитарною терапією. Таке лікування ґрунтується на результатах рандомізованих досліджень, в яких порівнювалася тривала антикоагулянтна та антитромбоцитарна терапія між собою та з плацебо. По-перше, антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (наприклад, варфарин) при підтриманні міжнародного нормалізаційного співвідношення (International Normalized Ratio — INR) на рівні 1,8–4,2 зменшує ризик виникнення ішемічного інсульту на 61 % (47–71 %) порівняно з плацебо. Особливо ефективним варфарин виявився у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії (наприклад, хворі старшого віку, жіночої статі, з наявністю в анамнезі тромбоемболічних епізодів). Дані щодо ефективності аспірину у порівнянні з плацебо менш чіткі та більш суперечливі — спостерігалося зниження ризику лише на 19 % (2–34 %) порівняно з плацебо. Крім того, до теперішнього часу не виявлено такої дози аспірину (від 75 до 325 мг), яка б мала певні переваги. Водночас, антикоагулянтна терапія в середньому на 33 % (13–49 %) ефективніше попереджає інсульти, ніж аспірин.
Рис. 1 Співвідношення ризику інсультів та ступеня антикоагуляції
Табл. 1 Загальні принципи застосування антикоагулянтів та аспірину при ФП
По-друге, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія мають різні ефекти щодо попередження кардіоемболічних та некардіоемболічних інсультів у пацієнтів з ФП. Так, у дослідженні SPAF оцінювалися різні механізми ішемічних інсультів та порівнювалось антитромботичне лікування. Було представлено, що аспірин виявився більш ефективним у профілактиці некардіоемболічних інсультів. А при лікуванні варфарином спостерігалося зменшення кількості кардіоемболічних інсультів у пацієнтів з ФП.
По-третє, декількома дослідженнями було продемонстровано, що застосування оральних антикоагулянтів з підтриманням INR менше 2,0 неефективне для профілактики тромбоемболічних інсультів. Найкращий ефект спостерігається при підтриманні INR від 2,0 до 3,0. Збільшення цього показника понад 4,0 підвищує ризик кровотеч, у тому числі інтракраніальних (рис. 1).
Таким чином, антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія входить до стандартних рекомендацій з лікування пацієнтів з ФП. Загальні принципи застосування антикоагулянтів та аспірину при ФП представлені у таблиці 1.При використанні антикоагулянтної терапії понад чотири доби, а особливо при тривалому та інтенсивному застосуванні, необхідно постійно визначати і оцінювати ефективність дії та коригувати терапевтичну дозу препарату. На сучасному етапі загальноприйнятим методом контролю антикоагулянтної терапії є визначення протромбінового часу (ПТЧ) та тромбінового часу (ТЧ) в секундах, у відсотках чи в одиницях Міжнародного нормалізаційного співвідношення (INR). Основою методу, запропонованого А. Квіком у 1930 році, є визначення швидкості утворення згустка фібрину в цитратній плазмі крові хворого при додаванні до неї суміші кальцію та тромбопластину. За сучасними уявленнями, ПТЧ не може бути надійним показником адекватної гіпокоагуляції при антикоагулянтній терапії. Відомо, що для визначення ПТЧ одним із основних реагентів є тромбопластин, біологічна активність якого варіює в залежності від тканинного походження та технології приготування, що має вагомий вплив на показники ПТЧ у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію. Тромбопластин отримують із мозку, легенів, плаценти людини, мозку кролика, але частіше це рекомбінантний продукт. Тому використання в лабораторіях тромбопластинів різної чутливості утруднює підбір оптимальних доз антикоагулянтів, що суттєво знижує ефективність терапії та підвищує ризик геморагічних ускладнень.
Результати методів контролю прийнято виражати так:
Протромбінове відношення (ПВ)