Профілактика тромбоемболічних ускладнень у церебральному басейні при миготливій аритмії

Фібриляція передсердь (ФП) є аритмією, яка найчастіше зустрічається у роботі лікаря загальної практики. Окрім погіршення загального стану пацієнта, ФП може призводити до виникнення тромбоемболічних подій, які на 75 % складаються з порушень кровообігу в судинах головного мозку, тому профілактика цього ускладнення вимагає правильного терапевтичного вибору. Ризик виникнення емболії залежить від вихідного стану серця: пацієнти без ревматичного ураження серця мають у 5–6 разів вищий ризик виникнення емболії, в той час як при ревматичній природі ФП такий ризик у 17,6 разів вищий у порівнянні зі здоровими особами. Однак з клінічного погляду ФП неревматичного походження є причиною 15–20 % ішемічних інсультів. Іншим важливим фактором ризику є вік. Так, цереброваскулярні події, що асоціюються з ФП, виникають у 6,7 % пацієнтів віком 50–59 років та у 36,2 % — старше 80 років.

Факторами ризику ішемічного інсульту при ФП є:

- інсульт або ТІА в анамнезі;

- гіпертонічна хвороба в анамнезі;

- вік понад 65 років;

- дисфункція лівого шлуночка та/або СН;

- цукровий діабет;

- інфаркт міокарда в анамнезі;

- збільшення розміру лівого передсердя (понад 50 мм), тромб у лівому передсерді або феномен спонтанного эхоконтрастування;

- ревматична вада мітрального клапана або протезований клапан.

Патогенез утворення тромбу в передсерді, очевидно, зумовлений стазом крові та утворенням фібрину на фоні дисфункції ендокарда та активації тромбоцитів.

У 10–15 % хворих на ФП, що не мали клініки гострих порушень мозкового кровообігу, при комп’ютерній томографії виявляються клінічно асимптомні вогнищеві ураження мозку — “німі” інфаркти. Ризик розвитку кардіоемболічного інсульту допомагають оцінити спеціальні методи дослідження:

ехокардіографія — виявлення стану клапанного апарату серця, визначення зон гіпокінезії міокарда та пристінкових тромбів;

холтерівське моніторування ЕКГ — визначення пароксизмальних порушень ритму серця;

комп’ютерна томографія — знаходження клінічно асимптомних вогнищевих ішемічних уражень мозку;

трансторакальна ехокардіографія — у пацієнтів з неклапанною ФП дані плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень антитромботичної терапії визначили низьку прогностичну цінність трансторакальної ехокардіографії при тромбоемболічних подіях. Визначення тромбу в порожнині ЛШ можливе в 30–60 % випадків, проте не визначаються тромби у вушку ЛП та малі тромби в порожнині;

черезстравохідна ехокардіографія (ЧС ЕхоКГ) — методика з високою чутливістю та специфічністю для виявлення тромбів ЛП та його вушка, що значно перевершує трансторакальну ЕхоКГ. Цей метод дозволяє оцінити інші причини кардіогенної емболії, включаючи функцію вушка ЛП. Визначення при ЧС ЕхоКГ таких аномалій ЛП та його вушка, як тромби, зменшення швидкості кровотока, спонтанне ехоконтрастування та атероматоз аорти пов’язані зі збільшенням тромбоемболій.

Визначення тромбів ЛП та його вушка є протипоказанням до кардіоверсії при ФП. Однак відсутність визначених тромбів не запобігає тромбоемболії після кардіоверсії, якщо пацієнти не отримують антикоагулянти. Отже, трансторакальна ЕхоКГ є важливою для визначення етіології ФП (наприклад, ревматична вада серця або гіпертрофічна кардіоміопатія), а ЧС ЕхоКГ може забезпечити додаткову інформацію для стратифікації тромбоемболічного ризику.