Сечовий синдром: протеїнурія

Визначення поняття

Протеїнурія - це наявність білку в сечі, що переважно спостерігається при ураженні нирок. Патогенетичним механізмом появи білку в сечі є збільшення фільтрації та (або) зниження реабсорбції протеїну внаслідок патологічного процесу. Протеїнурія є однією із найчастіших ознак сечового синдрому, виділення білка є нефротоксичним фактором. Основною характеристикою протеїнурії вважається кількісна ступінь виділення білка. Остання у більшості хворих визначає прогноз нефрологічного захворювання та термін розвитку ниркової недостатності. Таким чином, клінічне значення протеїнурії полягає у своєчасному виявленні протеїнурії та адекватному її лікуванні. Класифікаційні ознаки

Діагностичною протеїнурією вважається наявність білку в добовій сечі більше 50 мг для дітей та понад 150 мг - для дорослих. В перерахуванні на стандартну площину тіла фізіологічна протеїнурія зменшується від 88-377 мг/м2 у дітей 5-30 днів до 22-181 мг/м2 в 10-16 років (Makker S.P., 1992). За анатомічним походженням виділення білку буває спричинене екстраренальними і нирковими факторами. Екстраренальна протеїнурія класифікується як ортостатична, спричинена фізичним навантаженням, лихоманкою та не перевищує 250 мг/добу у дітей та 500 мг/добу у дорослих. Ниркова протеїнурія в свою чергу розподіляється на гломерулярну, тубулярну та змішану, що визначається переважним ураженням структури нефрона. За ступенем екскреції білку виділяють мікропротеїнурію - до 1 г/добу (за наявності цукрового діабету - до 300 мг на добу), протеїнурію середнього ступеню і нефротичного (вище 2,5 г/добу для дітей та 3,5 г/добу для дорослих). За генезом протеїнурію класифікують як асимптоматичну і ту, що пов'язана із конкретним захворюванням ниркового чи позаниркового походження. За перебігом протеїнурія може бути транзиторною (виявляється не у всіх порціях сечі) і персистуючою, яка виявляється постійно протягом тривалого часу. За якістю виділяють селективну протеїнурію - альбумінурію, з молекулярною масою менше 65 000 дальтон і грубодисперсну протеїнурію (неселективну). За хімічною структурою білок сечі може бути представлений уропротеїном, альбуміном, мукопротеїном та іншими поліпептидами. Виникнення протеїнурії

За фізіологічних умов низькомолекулярні протеїни, які переміщаються по гломерулярним капілярам, в залежності від їх розміру, електричного заряду, онкотичного тиску крові, властивостей ендотелію судин, швидкості кровотоку та інших умов потрапляють в гломерулярний ультрафільтрат. Всього за добу фільтрується близько 2,5 г білку. В проксимальних звивистих канальцях протеїни майже повністю реабсорбуються. Таким чином, за походженням фізіологічна протеїнурія являє собою виділення білків, що пройшли через гломерулярний фільтр (60%) та не реабсорбувались в канальцях, або секретованих канальцями (30%): глікопротеїн Тома-Хорсфолла, секреторні імуноглобуліни та інші. 10% належить продуктам деградації безпосередньо із сечових шляхів. Для проходження через неушкоджений гломерулярний фільтр протеїни повинні мати малий розмір (5-7 нм), позитивний електричний заряд та гнучку форму.

Є повідомлення, що ступень протеїнурії прямо корелює із кількістю туморнекротизуючого фактору ? (Bakr A. Et al., 2003). Масивна протеїнурія спостерігається при пошкодженні епітеліальних клітин: мембранозна гломерулопатія, мінімальних змінах клубочків, фокальном гломерулосклерозі, ВІЛ-нефропатії, діабетичної нефропатії, люпус-нефриті (5 клас), нефропатії легких/важких ланцюгів. Невелика протеїнурія, яка нерідко супроводжується еритроцитурією, спостерігається при мезангіальному ураженні: IgA i IgM нефропатії, гіпертензивна нефропатія, діабетична нефропатія, люпус-нефрит нефропатії (клас 2), нефропатії легких/важких ланцюгів. Діагностика протеїнурії

Для визначення білку використовують ранкову (орієнтовний метод) і добову сечу. Якісна реакція в пробі з сульфосаліциловою чи азотною кислотами дозволяє виявити протеїнурію починаючи з 0,033 г/л. Але, крім справжнього білку, цей метод виявляє протеїни білкових субстанцій. Тобто за наявності суттєвої еритроцитурії і лейкоцитурії цим методом визначається сумарна протеїнурія. Помилковопозитивні результати спостерігаються в сильно концентрованій сечі, у разі прийому хворим пеніцилінів, цефалоспоринів, сульфаніламідів, після введення рентген-контрастних речовин. Напівкількісне дослідження виконується за допомогою імпрегнованих тетрабромфенолом синім паперових смужок, які виявляють справжню протеїнурію, починаючи із слідів (100 мг/л), потім 0,3 г/л (+), потім 1 г/л (++), 3-5 г/л (+++) і 10-20г/л (++++). Цей метод найбільш чутливий в діагностиці альбумінурії. Помилковопозитивні результати спостерігаються за наявності хлоргексидину, при рН>8 (наприклад, при бактеріурії Proteus), в сильно концентрованій сечі (Bergstein J.M., 1999). Найточніший метод - визначення оптичної щільності за допомогою ФЕК - використовують нечасто.Для більш точного визначення протеїнурії проводять дослідження добового вмісту білку в сечі. Першу нічну порцію сечі не враховують, потім, до наступного ранку, вся сеча збирається в одну склянку, яка зберігається в холодильнику. В сумарній порції визначається вміст білку, після чого проводиться перерахунок на кількість сечі на добу. Використовують також одночасне співставлення протеїну з креатиніном сечі (мг/мл). Креатинін екскретується в постійному значенні, тому співвідношення позбавляє від добового дослідження сечі. Нормальним є співвідношення нижче 0,5 мг/мл у дітей до 2 років, <0,2 мг/мл або менше 30 мг/г (3,4 мг/ммоль) - у дітей і дорослих (Makker S.P., 1992). Співвідношення більше "3" свідчить про нефротичний рівень протеїнурії. Слід зауважити, що у хлопчиків після 12 років рівень екскреції креатиніну дещо вищий.