Сучасний погляд на хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

І все ж впровадження ваготомії як альтернативи резекції 2/3 шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби ДПК було безумовно явищем прогресивним. Багатьом пацієнтам ваготомія зберегла життя (післяопераційна летальність не перевищувала 0,3 %), на порядок знизилася кількість післяопераційних ускладнень та число інвалідизуючих випадків. Віддаючи належне ваготомії, слід констатувати, що цей етап у розвитку хірургії виразкової хвороби ДПК завершився з впровадженням у клінічну практику ефективних медикаментозних засобів. І вже непереконливо виглядають заяви деяких хірургів про радикальність операцій з виконанням ваготомії: хворі з рецидивом виразок після ваготомії, а їх досить багато, змушені проходити медикаментозне лікування. Деякі автори доповнюють ваготомію медикаментозним лікуванням одразу після втручання [3].Виходячи з сучасних знань етіопатогенезу виразкової хвороби ДПК, ефективне лікування має відповідати таким кардинальним положенням:1) усунення морфологічного субстрату виразки;2) відновлення нормальної анатомії ДПК (видалення ділянки рубцево-виразкової деформації, стенозу, псевдодивертикулів), а тим самим – евакуаторної функції ДПК;3) зниження кислотності;4) ерадикація хелікобактерної інфекції.Виконання перших двох умов досягається хірургічною операцією шляхом виконання дуоденопластики.Першу радикальну дуоденопластику (з виведенням виразки за контур кишки) виконали E. Helwing та H. Heymann (1978). Значний внесок у розробку цієї методики зробили В. І. Онопрієв (1980-1985), Н. Н. Велігоцький (1982) та В. Т. Зайцев (1985). У нашій клініці дуоденопластика виконується з 1986 р. Наш досвід, як і результати, наведені В. І. Онопрієвим, показав, що у значної частини хворих після виконання даного типу втручання можуть бути отримані стійкі позитивні результати: при гострих виразках; при пониженій та нормальній кислотності шлункового соку; при рубцевій деформації, коли виразка не загоюється внаслідок порушення моторно-евакуаторної функції ДПК; за наявності стенозу ДПК, коли виразка загоїлась, а виразкова хвороба «відзвучала». З 1990 р. у цієї категорії хворих ми виконуємо лише дуоденопластику. Впровадження у клінічну практику сучасних антисекреторних і антихелікобактерних препаратів зробило можливим нівелювання двох основних чинників виразкової хвороби ДПК медикаментозно. І стало очевидним, що неускладнена виразкова хвороба ДПК повинна лікуватися консервативним шляхом. Прерогативою хірургів залишається ускладнена виразка ДПК (перфорація, профузна кровотеча, декомпенсований стеноз ДПК), а також ті випадки, коли медикаментозна терапія неускладненої форми виразкової хвороби неефективна.Резюмуючи наведене вище, слід конкретизувати показання до оперативного лікування хворих на виразку ДПК. Нами виділено три види показань до оперативного лікування: життєві, абсолютні та відносні (по аналогії з класифікацією М. М. Амосова). До життєвих показань відносимо стани, за яких відмова від операції призведе до смерті хворого у найближчий період, операція при цьому виконується в екстреному порядку (у найближчі години). До абсолютних показань відносимо патологію, яка не може бути вилікована консервативними методами, операція при цьому може бути відстрочена для повноцінної передопераційної підготовки хворого. До відносних показань належать випадки виразкової хвороби ДПК, що не виліковуються консервативно, операція у даному випадку виконується планово. Таким чином, показаннями до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК є:І. Життєві: 1) профузна шлунково-кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними методами та за допомогою ендоскопії; 2) перфорація виразки.ІІ. Абсолютні: 1) органічний стеноз ДПК з порушенням евакуації (стан декомпенсації); 2) повторні кровотечі, що зупиняються консервативно, але їх рецидив свідчить про неефективність медикаментозної терапії та представляє реальну загрозу для життя при повторних кровотечах.ІІІ. Відносні: 1) виразки, які тривало не гояться: а) великі та гігантські виразки; б) пенетруючі виразки; в) недостатній комплаєнс (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на роз'яснення щодо наслідків); 2) часто рецидивуючі виразки ДПК (більш, ніж тричі на рік); 4) порушення евакуації з ДПК (субкомпенсований стеноз); 5) виразки ДПК, торпідність лікування яких зумовлена іншою патологією органів черевної порожнини, яка також потребує оперативного лікування (грижа стравохідного отвору діафрагми на фоні вираженого рефлюкс-езофагіту, жовчнокам'яна хвороба, хронічна дуоденальна непрохідність).Окремо хотілося б зупинитися на ушиванні перфоративної виразки ДПК, враховуючи, що в сучасних монографіях, які стосуються цього питання, даний вид втручання посідає значне місце [13]. Ушивання перфоративної виразки виконують при:1) госпіталізації хворого до стаціонару через 6-12 годин і більше від початку захворювання;2) тяжкому загальному стані та за наявності тяжких супутніх захворювань, при яких виконання радикальної операції протипоказане;3) у хворих молодого віку без морфологічних ознак хронічного запалення та виразкового анамнезу;4) при перфорації стресових та медикаментозних виразок. Однак загоєння виразки після ушивання перфоративного отвору відбувається лише у 15-20 % хворих, що може ускладнюватися повторною перфорацією, розвитком кровотечі. Даний вид оперативного втручання не дає можливості ревізувати задню стінку ДПК, де може знаходитися друга виразка. У 80-85 % випадків ушита виразка після загоєння знову швидко рецидивує, що потребує тривалого консервативного лікування і нерідко – виконання повторних оперативних втручань. Тому деякі автори ушивання виразки почали поєднували з СтВ, СВ, СПВ та гастроєюностомією. Встановлено, що просте ушивання виразки є причиною одужання близько 90 % хворих молодого віку. Тому у США даний тип оперативного втручання виконують навіть за допомогою лапароскопічної техніки, в окремих випадках втручання доповнюють ваготомією. Однак аналізуючи результати простого ушивання перфоративного отвору і доповнення цього втручання СПВ, було встановлено, що через 10 років частота розвитку рецидивної виразки складала відповідно 46 % та 60 %. А. Куригін та співавт. (1995) довели, що серед осіб молодого віку досить часто зустрічаються так звані «німі виразки», за яких першим проявом хвороби є власне перфорація. При гістологічному дослідженні виразкового дефекту, взятого під час операції, у 76 % осіб з «німими виразками» зареєстровано ознаки хронічного запалення. Просте ушивання виразки у даної категорії хворих призводить до рецидиву виразки в 54,2 % випадків. За нашими даними, просте ушивання перфоративної виразки, навіть за умови проходження хворим курсу протирецидивного медикаментозного лікування, спричиняє рецидив виразки у 25 % хворих, що не може вважатися прийнятним. Особливо небезпечним є ушивання кривавлячих виразок на задній стінці ДПК: рецидив кровотечі вже у ранньому післяопераційному періоді сягає 25 %. Таким чином, показаннями до простого ушивання можуть бути тільки випадки перфорації виразки у вкрай тяжких соматичних хворих, однак без ознак порушення прохідності ДПК (рубцевого стенозу або деформації ДПК). У випадках кривавлячих виразок, перфоративних виразок, ускладнених стенозом, обов'язково повинна виконуватися дуоденопластика.Проведений аналіз власних результатів лікування хворих за допомогою дуоденопластики у віддаленому періоді показав, що після виконання даної операції стійка нормалізація шлункової кислотопродукції вже через один рік після операції відмічалась у 53,3 % хворих. Через 2 роки стабілізація шлункової кислотопродукції спостерігалася ще у 33,5 % хворих, через 3 роки – ще у 9,6 % осіб. Лише 3,6 % хворих потребували продовження весняно-осінніх курсів протирецидивного медикаментозного лікування і після трьох років (декомпенсована секреція шлункового соку). Було встановлено, що вже сама ліквідація виразкового субстрату з відновленням морфо-функціональної цілісності і прохідності ДПК шляхом виконання дуоденопластики призводить до виліковування майже 2/3 (60,3 %) хворих. А у хворих, резистентних до терапії Н2-гістаміноблокаторами, за даними А. М. Мануйлова (1995), після дуоденопластики рецидив хвороби складав всього 1,7-4,7 % .Доповнення даного оперативного втручання сучасною протирецидивною терапією у ранньому післяопераційному періоді спричиняє виліковування 96,4 % хворих. Рецидив виразки мав місце лише у 1,0 % прооперованих протягом 5 років після операції. Зазначені вище 3,6 % хворих, у яких, незважаючи на проведення сучасної медикаментозної терапії, відмічалася стійка декомпенсація шлункової кислотопродукції, потребували додаткового спеціалізованого обстеження (на предмет виключення вторинної гіперсекреції – синдрому Zollinger-Ellison, саркоїдозу, гіперкальціємії, хвороби Крона тощо). Саме в цьому випадку ймовірна постановка питання про виконання кислотопригнічуючих оперативних втручань, у тому числі ваготомії (СПВ). Однак проведення останньої ми вважаємо недоцільним, так як саме при резистентних до сучасних антисекреторних препаратів пептичних виразках, а також при декомпенсованому гіперсекреторному типі шлункової кислотопродукції спостерігається найбільша частота рецидиву після СПВ [14].