Сучасний погляд на псоріатичну хворобу

Шкірне захворювання, що супроводжується лущенням та запаленням шкіри, було відоме ще з давніх часів. Згадки про цю недугу знаходимо у трактатах давньої медицини, в Біблії, творах середньовічних європейських лікарів, в описах лікарів арабської школи давніх та середніх віків. Однак лише в 1841 р. F. Hebra остаточно виділив це захворювання в самостійний дерматоз, що отримав назву “псоріаз”. За сучасним визначенням псоріаз — це хронічний папульозно-сквамозний дерматоз мультифакторіальної природи з часткою генетичної (64–72 %) та середовищної (28–36 %) складових, що характеризується незлоякісною гіперпроліферацією епідермальних клітин, порушенням кератинізації, запальною реакцією в дермі, змінами в різних органах та системах. Протягом тривалого періоду вивчення цього захворювання дискутувалися, аналізувалися, підкріплювалися лабораторними та клінічними даними численні концепції його етіології та патогенезу. Проте до сьогодні не існує методів лікування, які б задовольнили клініцистів та хворих. Псоріаз — це системне захворювання, або псоріатична хвороба, що включає комплекс взаємозумовлених патогенетичних ланок, таких як метаболічні, імунні, нейроендокринні, генетичні та інші порушення. Структурну основу псоріатичної хвороби складають різні форми системного імунного запалення сполучної тканини, судин мікрогемоциркуляторного русла, які мають однотипні морфологічні прояви у шкірі та внутрішніх органах, що в поєднанні з клінічними особливостями цього дерматозу дозволяє віднести його до групи ревматичних захворювань (хвороб сполучної тканини з імунними порушеннями). Встановлення діагнозу псоріатичної хвороби у випадках звичайних форм (рис. 1) захворювання (папульозна, папульозно-бляшкова, бляшкова, великобляшкова) — не складне завдання; але атипові форми, такі як вегетуюча, інтертригінозна, рупіоїдна, фолікулярна, ексудативна, пустульозна або еритродермія, що вперше виявилася, завдають лікарям певних труднощів не тільки при діагностиці захворювання, але й при виборі тактики лікування та моніторингу. Особливої уваги потребують такі тяжкі форми дерматозу, як хвороба Цумбуша — генералізований пустульозний псоріаз (рис. 2а, 2б), псоріаз Барбера — обмежений долонно-підошовний пустульозний псоріаз (рис. 3а, 3б, 3в), е ксудативна форма розповсюдженого псоріазу з торпідним перебігом (рис. 4а, 4б), псоріатична еритродермія (рис. 5а, 5б) та псоріатичний артрит (рис. 6а, 6б). На сьогодні псоріатична хвороба є актуальним питанням не лише для дерматологів, а й для фахівців суміжних галузей медицини, адже ця проблема стала однією з найважливіших у загальній патології людини. Протягом 80-річного існування Інституту дерматології та венерології АМН України в ньому проводилися науково-дослідні роботи з вивчення патогенетичних механізмів цього захворювання і розробки методів комплексної терапії псоріатичної хвороби і псоріатичного артриту. У патогенезі псоріазу ключове значення має тріада: генетичні, імунометаболічні та провокуючі фактори. Стрімке зростання захворюваності зумовлене підвищеним навантаженням на організм гено-екологічних факторів, що порушують захисно-пристосувальні механізми і призводять до структурних і функціональних розладів на всіх рівнях, насамперед — нейроендокринної та імунної систем. Серед факторів ризику виділяють провокуючу роль психоемоційних, бактеріально-вірусних, токсичних, медикаментозних впливів, що сприяють маніфестації та рецидивуванню псоріазу. Відповідно до сучасної патогенетичної моделі псоріатичної хвороби виділяють такі основні напрями терапевтичного впливу на шкірні прояви захворювання: пригнічення проліферації, нормалізація порушеного диференціювання епітеліоцитів; усунення імунологічних порушень; купірування запального процесу в дермі; корекція порушень в інших органах і системах організму. З метою пригнічення проліферації епітеліоцитів використовують цитостатичні препарати або інгібітори клітинного ділення, що мають також імунодепресивну дію (метотрексат, азатіоприн, сандімун, кортикостероїдні гормони). Показанням до призначення метотрексату є тяжкі, резистентні до терапії, що проводиться, форми псоріатичної хвороби. Методики призначення досить різноманітні. Ми дотримуємося інтермітуючої схеми: по 5 мг через 12 год 3 рази поспіль, один раз на тиждень (3–4 тиж) з наступним призначенням по 7,5 мг 1 раз на тиждень (залежно від форми і тяжкості захворювання), під контролем показників крові та функціональних проб печінки в комплексі з гепатотропними препаратами й антиоксидантами (карсил, есенціале). Ми отримали добрі результати застосування тіотриазоліну, що має антиоксидантну, гепатотропну дію. Препарати, діючою речовиною яких є циклоспорин А, виготовлені за мікроемульсійною технологією, мають імуносупресивну дію, зумовлену зниженням синтезу інтерлейкінів (інтерлейкіну-2), не впливають на основні функції макрофагів і Т-супресорів. Призначаються протягом 12–16 тиж. Критеріями призначення є ураження понад 70 % шкірного покриву, резистентність до попередньої терапії, ураження суглобів.Рис. 1 Вульгарний псоріаз, великобляшкова форма

Рис. 2 Генералізований пустульозний псоріаз Цумбуша

Ці засоби є препаратами вибору при лікуванні тяжких форм псоріатичної хвороби. Застосування цитостатиків супроводжується розвитком численних ускладнень і побічних ефектів, зокрема мієлотоксичною дією; так, циклоспорин може призводити до ниркової недостатності, метотрексат — до фіброзного переродження печінки, що обмежує їх широке застосування, а також потребує ретельного моніторингу під час лікування. В останні роки розроблено новий препарат тимодепресин, що має імунодепресивну дію, інгібує реакції гуморального і клітинного імунітету. У порівнянні з іншими імунодепресивними засобами він має низку переваг: не накопичується в організмі, не виявляє побічних дій, не спричиняє нефро- і гепатотоксичних реакцій. Тимодепресин, на відміну від цитостатиків, не здійснює необоротного впливу на імунокомпетентні клітини. Механізм його дії полягає у блокуванні проліферації зі статевих клітин, що призводить до пригнічення вироблення ФНП-a, збільшення секреції інтерлейкіну-7, зниження накопичення інтерлейкіну-4 у Т-кілерах. Тимодепресин — це синтетичний пептидний препарат, що складається з Д-амінокислотних залишків глютамінової кислоти і триптофану. Тимодепресин застосовується в комплексній терапії при тяжких формах псоріазу внутрішньом’язово по 1 мл протягом 7 днів, два курси з тижневою перервою. Є дані, що застосування в комплексному лікуванні тимодепресину купірує біль у суглобах у хворих, які страждають на псоріатичний поліартрит.