Ускладнення ран та процесу їх загоєння

Деформовані та гіпертрофічні рубці також часто є наслідком ранової інфекції. Гіпертрофічні рубці підніма¬ються над рівнем шкіри, напружені, червоні, болючі, сверблячі. Часто вони утворюються у разі сильного стя¬гування країв рани, механічного подразнення (численні лігатури в ній, тертя одягом тощо) та за несприят¬ливої локалізації рани, наприклад у зоні груднини (тверда основа і мало¬рухома шкіра). Гіпертрофічні рубці (мал. 55) зменшуються, атрофують¬ся та бліднішають. Великі за площею рубці, що вкриті одношаровим епі¬телієм, нестабільні, дуже легко ура¬жуються, виразкуються. Це може призвести до утворення лускатої карциноми.

Від гіпертрофічних рубців треба відрізняти келоідні рубці. На відміну від перших вони поширюються на не-пошкоджену шкіру. Безпосередньою причиною як гіпертрофічних, так і колоїдних рубців є гіперпродукція колагену в рані фібробластами.

Келоідні рубці пов'язані головним чином з індивідуальними особливостями людини, її генетично обумовленою реактивністю. До них схильні люди з темним кольором шкіри. Келоідні рубці частіше бува¬ють у разі опікових ран.

Великі, широкі рубці на передній черевній стінці, що звичайно вини¬кають внаслідок інфікування рани і черевної порожнини (перитоніту),

стають місцем утворення черевних (вентральних) гриж. На процес за¬гоювання рани відчутно впливають,. крім інфекції, також інші чинники. Його гальмують дефіцит кисню в рані, що створюється головним чином че¬рез порушення кровопостачання тка¬нин ії внаслідок або великого натягу країв рани під час її закриття швами та густого накладання останніх, або набряку в рані чи стискання рани по¬в'язкою (турнікетний ефект пов'язки) тощо. Навпаки, підвищенням парці¬ального тиску кисню в повітрі сприяє її загоюванню завдяки підвищенню синтезу колагену. При цьому просте підведення кисню до рани діє краще, ніж гіпербарична оксигенація, яка зумовлює вазоконстрикцію. Загаль¬не та місцеве радіаційне опромінення рани затримує ії загоювання. Так само впливають і великі дози корти¬костероїдних гормонів. Лідокаїн, прокаїн (новокаїн), циклопропан гальмують процес загоювання ран, ос¬кільки перешкоджають перетворенню проліну на оксипролін. Дефіцит віта¬міну С, цинку різко порушує утво¬рення колагену та силу натягу ран (спротив рубця на розрив). У людей, що хворіли на цингу, рани відкрива¬лися навіть через кілька років після їх загоювання.

У експериментах на тваринах (морських свинках, щурах) встановле¬но (R. Niedner, 1995), що серед ан¬тисептиків та антибіотиків, які засто¬совуються для лікування гнійних ран (топічно) є багато таких, що різною мірою пригнічують розвиток грану¬ляцій у рані (токсично діючи на фіб¬робласти, синтез ДНК, оксипроліну та ін.).

Серед антибіотиків найбільшою мірою негативно впливає на грану¬ляції тетрациклін, меншою мірою — аміноглікозиди (гентаміцин) та лево¬міцетин. Практично не гальмують розвиток грануляцій неоміцин і, особ¬ливо, бацитрацин.

Серед антисептиків незначною мі¬рою пригнічують розвиток грануляцій йодопірон та срібла нітрат — відповід¬но на 18 і 25 %. Найбільш негативно впливає на репаративні процеси в рані хлоргексидин: навіть у концентрації 0,05 % він гальмує ріст грануляцій на 57 %, порушуючи синтез ДНК та ок¬сипроліну. Крім того, він токсичний.Сторонні тіла в рані, в тому числі шви з матеріалу, що не розсмок¬тується (шовк, лляні, синтетичні нит¬ки — капрон, нейлон, дакрон тощо), часто призводять до затримки загоєн-ня рани через утворення в ній гнійних нориць унаслідок контамінації сто¬ронніх тіл мікрофлорою (імпланта-ційна інфекція). Інфікуванню швів сприяє їх капілярність (або ж фітиль-ний ефект), яка особливо притаман¬на швам органічного походження (шовк, бавовняні та лляні нитки). Ре¬акція тканин (асептичне запалення — набряк та проліферація грануляцій¬ної тканини) на ці шви також досить значна. Синтетичні нитки, особливо монофільні, мають малу капілярність, і тканинна реакція на них мінімальна. Нитки тваринного походження (кетгут) розсмоктуються, зумовлюючи тканин¬ну реакцію, переважно ексудативну. Безпосередньо підшкірне та шкірне їх накладання сприяє розвитку гіпер¬трофічних рубців (синтезу колагену). Синтетичні тканини, що резорбуються (з пропіленгліколю), не мають такого впливу на тканини, як кетгут. На особ¬ливості шовного матеріалу треба зважа¬ти у разі його застосування при ліку¬ванні ран. Для зшивання підшкірних тканин у мікробно котамінованій, особ¬ливо інфікованій та гнійній рані, на¬кладають шви, що розсмоктуються, зумовлюючи мінімальну реакцію на них тканин.

Загоювання ран, як великою мірою ферментативний процес, може пору¬шуватись унаслідок стимуляції (рідко) чи інгібіції (переважно) ферментів, що контролюють синтез колагену, зокрема утворення поперечних зв'язків між його волокнами (Д.Мецлер, 1980). Такими інгібіторами, зокрема, є бетаціаналанін, що міститься в зер¬нах солодкого гороху (Lathyris odora-tus). Недостатність проколагенпептида-зи, гальмуючи утворення оксилізину, що потрібний для утворення попе¬речних зв'язків між волокнами колагену, також пригнічує синтез ос¬таннього і затримує загоювання рани. Пригнічення ферментативного синте¬зу колагену лежить в основі синдромів Елерса—Дан та остеолатиризму, що проявляються деформацією хребта, суглобів та розривом аорти. Як недо¬статнє утворення колагену, так і його гіперпродукція, потребують контролю під час лікування ран. Пригнічення цього процесу дуже важливе, особли¬во у разі лікування опікових ран сли¬зової оболонки стравоходу — для за¬побігання звуженню, стриктурі його. До інгібіторів синтезу колагену нале¬жить пеніциламін (Д. Мецлер, 1980). Розвиток у рані значної кількості гра¬нуляційної тканини, тобто колагену, призводить до утворення масивних широких, майже безсудинних рубців, укритих одношаровим плоским епі¬телієм. Останній є нестійкий, під впливом навіть невеликих травм часто некротизується з утворенням вира¬зок, які погано загоюються, а іноді взагалі не загоюються і навіть маліг-нізуються, перероджуючись на злоя¬кісну пухлину. Це вимагає під час лікування ран, що загоюються вто¬ринним натягом, своєчасного актив¬ного хірургічного втручання (накла-дання вторинних ранніх або пізніх, з видаленням грануляцій, швів), яке запобігає утворенню значних мас ко¬лагену (великих рубців), оскільки кон¬сервативні заходи (УФО, УВЧ, аплі¬кації кортизолу, азотнокислого срібла та інших препаратів) малоефективні.