Ускладнення ран та процесу їх загоєння
Ускладнення ран численні і зуст¬річаються на різних етапах перебігу їх. Вони бувають місцевими та загальни¬
ми. Найчастіше спостерігаються ускладнення інфекційного характеру. Нерідко також бувають ускладнення рубцево-дистрофічного походження в зоні розташування рани — гіпер¬трофічні та келоїдні рубці, рубцеві об¬меження (контрактури) рухів, рубцеві грижі та діастази на грунті атрофії м'язів, трофічні виразки та рідко — пухлини. Інфекція переважно має характер місцевої гнійної, рідше — гнильної (гнійне та гнильне запален¬ня) і набагато рідше — анаеробної, спо-ротворчої (газова гангрена та флегмо¬на) та специфічної (правець, дифте¬рія). Збудниками перших двох форм — гнійної та гнильної — є стафілококи та стрептококи, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ана-еробні неспоротворчі клостридії — бактероїди тощо.
Загальна ранова інфекція має пе¬ребіг головним чином гострої специ¬фічної токсикоінфекції (правець, сказ) та неспецифічної гнійної — сеп¬сис (гострий та хронічний з рановим виснаженням).
Як місцеві, так і загальні інфек¬ційні ускладнення ран (сепсис) мо¬жуть призводити як до зовнішньої кро¬вотечі з них унаслідок арозії судин, так і до внутрішньої (у порожнину травного каналу та внутрішньотка-нинні крововиливи), а також тром-боемболічних захворювань. Гемо¬рагічні та тромбоемболічні синдроми виникають головним чином унаслідок порушення коагуляції крові під впли¬вом інфекції. Інфекційні ускладнен¬ня звичайно виникають у ранах випад¬кових. Але вони часто (у 10 %) спо¬стерігаються і в операційних ранах — як чистих (рідко), так і забруднених.
Для розвитку в тканинах здорової людини місцевої гнійної інфекції мікробна маса повинна складати не менше ніж Ю'на 1 г тканини. Але в більшості випадків інфекції рани мікробна контамінація менша, а роз¬витку інфекції сприяли якісь до¬поміжні чинники або умови. Такими місцевими умовами є насамперед по¬рушення кровообігу тканин у зоні рани, яке спостерігається при багатьох ранах і особливо при ранах з великою зоною пошкодження (нанесені тупими предметами тощо). Кровообіг у рані порушується внаслідок як пошкоджен¬ня судин, так і їх тромбозу та стискан¬ня при запальному набряці. Порушен¬ня кровообігу буває й при чистих опе¬раційних ранах і може бути наслідком або травматичного доступу (недостатній розріз і надмірне розтягування рани металевими гачками, що зумовлює пошкодження тканин і тромбоз судин), або розчавлювання тканин затискача¬ми, які грубо накладаються із захоплен¬ням великої маси тканин, або дуже щільного зашивання рани і накладання густо швів дуже близько від краю рани. В експериментах на тваринах доведено, що у разі щільного ушивання рани для розвитку інфекції в ній замість 10'6 мікробних тіл за нормального крово¬обігу в тканинах достатньо 102 на 1 г тканини. Сильне порушення кровообі¬гу спричинює також зашивання рани з великим натягом та зловживання електрокоагуляцією з метою гемостазу. Розвитку інфекції сприяють також за¬гальна анемія, гіпопротеїнемія (зни¬ження імунологічного захисту тканин і організму в цілому, який пов'яза¬ний з білковими сполуками), гіпові-таміноз, особливо дефіцит вітаміну С, хвороби обміну речовин (цукровий діа¬бет), імунодефіцитні стани, деякі ен¬докринні хвороби (синдром та хворо¬ба Іценка—Кушінга), штучний гіпер-кортицизм (при лікуванні брон¬хіальної астми та колагенозів). Дуже велику роль у розвитку місцевої (як гнійної, так і анаеробної) інфекції відіграє, крім порушення крово¬обігу в рані, також наявність у ній великої кількості мертвих тканин та закритих, погано вентильованих ки¬шень і каналів, що перешкоджає досту¬пу туди кисню. Мікробні асоціації аеробів з анаеробами в таких умовах взає¬мно підсилюють один одного, зокрема аероби, поглинаючи кисень, роблять середовище ще більш анаеробним, спри¬яючи таким чином розвитку анаеробної інфекції.
Велика схильність до розвитку інфекції в рані спостерігається у лю¬дей старечого віку внаслідок атеро¬склерозу та втрати рухливості (і зреш¬тою зниження кровопостачання тка-нин), а також дистрофічних змін у тка¬нинах, зниження опірності організму.
Інфекційні ускладнення ран, за інших однакових умов, розвивають¬ся частіше в тих анатомічних ділян¬ках, у яких бідніша васкуляризація тканин та більша мікробна забруд-неність шкіри і, навпаки, рідше — в місцях з кращою васкуляризацією та меншою забрудненістю. Так, рани на ногах набагато частіше нагноюються, ніж рани на обличчі, шиї, голові та руках. Рани, які проникають глибо¬ко в підшкірну основу, котра відзна-чається малою опірністю щодо інфек¬ції, ускладнюються частіше, ніж по¬верхневі, шкірні рани. Вузький ра¬новий канал, що утруднює виділен¬ня з рани крові та ексудату, також сприяє розвитку інфекції в рані. Цим пояснюється більша частота нагноєн¬ня та виникнення інших видів інфекції при невеликих колотих ранах (порівня¬но з різаними).Особливо негативну роль відіграють нестерильний шовний матеріал, який є причиною виникнення імпланта-ційної інфекції, та низка інших при¬чин. Поряд із порушенням асептики та ятрогенними причинами розвитку ранової інфекції сприяє також не¬обережне поводження з тканинами під час операції.
З розвитком місцевої інфекції в рані тісно пов'язані й інші місцеві усклад¬нення рани та рубця. Надзвичайно вірулентна інфекція може зумовити розплавлення тромбів у судинах або (рідше) неураженої стінки судини на дні рани і призвести до вторинної аро-зивної кровотечі.