Механізм взаємодії системи обов’язкового та добровільного медичного страхування
Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.
За умовами обов'язкового медичного страхування робото¬давці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Ча¬стина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина ко¬жної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслу¬говування. Із коштів створеного страхового фонду відбуваєть¬ся відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацезда¬тності через втрату здоров'я.В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговуван¬ня. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.
Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхо¬вики, страхувальники, застраховані, медичні установи.
Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної до¬помоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльнос¬ті, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма кліє¬нтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за об¬сягом страхових сум.
Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг ме¬дичної установи, невиконання умов договору медичного страху¬вання. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрун¬тованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медич¬ною організацією.
Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих ме¬дичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.
Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання меди¬чним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволе¬ність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за які¬стю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як пра¬вило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого ді¬агнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути за¬стосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застра¬хований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згід¬но з програмами обов'язкового медичного страхування.
Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує діє¬вий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Ні¬меччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому за¬конодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.
Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.
У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.