Невідкладні стани в нефрології

1. Первинно-ренальні стани

Виділяють чотири групи невідкладних станів: первинно-ренальні, вторинно-ренальні, первинно-екстраренальні, вторинно-екстраренальні.

Реальна форма гострої ниркової недостатності (ГНН) – це стан, спричинений ураженням паренхіми нирок, із швидко прогресуючою азотемією, водно-електролітними порушеннями, змінами кислотно-лужної рівноваги, олігурією (діурез менше 500 мл/доб) або без неї.

Патогенез ГНН є багатофакторним. За будь-якої етіології ГНН має місце ішемія ниркової тканини. Якщо тиск в аферентних артеріолах становить <80 мм рт. ст., то швидкість клуб очкової фільтрації (ШКФ) не контролюється механізмами авторегуляції, прогресивно знижується ефективний нирковий плаз моток. Важливе значення в патогенезі ГНН надається біогенним амінам, що також підтримують спазм аферентних артеріол.

ГНН головним чином залежить від її етіології. Діурез прогресивно зменшується, інколи (3-10% хворих) аж до анурії (<50 мл/доб.). З’являються периферичні та порожнинні набряки, набряк легенів, набряк мозку. Зменшується і екскреція з сечею азотистих метаболітів, хлоридів, у сечі з’являються епітелій, еритроцити, лейкоцити, бактерії, циліндри. В цей період спостерігається анорексія, нудота, блювання, здуття кишечнику. Можуть мати місце галюцинації, загальмованість, судоми, петехіальні висипи на шкірі або гематоми. Виникають патологічні рефлекси, іноді навіть параліч. Важливою складовою клініки ГНН є формування електролітних порушень.

Реальна ГНН може перебігати по-різному:

-циклічний – гострий канальцевий некроз; гострий тубулоінтерстиціальний нефрит; внутрішньоканальцева блокада;

-рецидивуючий – анальгетична нефропатія; хвороба Берже;

-незворотний – білатеральний кортикальний некроз; тотальний капілярний нефрит; некротизуючі ангіїти.

Класичний потенційно зворотний перебіг ГНН характеризується стадійністю: початкова стадія (1-3 дні), олігоанурична (від 2 до 15 днів), рання поліурична (4-5 днів), пізня поліурична (до 14 днів), відновлення (6-12 місяців). Про незворотний перебіг слід думати, якщо тривалість анурії перевищила 4 тижні.

Лікування реальної ГНН базується на таких принципах.

І. Етіологічна терапія:

1) антибактеріальне та/або противірусне лікування, якщо ГНН є наслідком сепсису, СНІДу, пієлонефриту, гострого інтерстиціального нефриту інфекційної етіології;

2) екстракорпоральна детоксикація (гемодіаліз, гемофільтрація, плазмаферез, гемосорбція), якщо причиною хвороби є медикаменти. рентгеноконтрастні препарати, отруйні речовини.

ІІ. Патогенетичне лікування:

1) імуносупресивне – при гострому медикаментозному інтерстиціальному нефриті, швидко прогресуючому гломерулонефриті, системних васкулітах; 2) гіпотензивне – при злоякісні гіпертензії; 3) алопуринол – при гострій сечокислій нефропатії; 4) інтенсивні олужнюючі заходи – при гострій внутрішньоканальцевій обструкції, подагрі, мієломі, рабдоміолізі, гемолізі, передозуванні сульфаніламідів, метотрексату; 5) рекомбінантний гормон росту (IGF-1) – при неконтрольованому гіперкатаболізмі.

ІІІ. Симптоматичне лікування.

Лікування реальної ГНН, за умови тривалості олігоанурії не більше 6 год, проводиться у два етапи: