Види (типи) загоювання ран

Описані фази (стадії) ранового процесу притаманні загоєнню будь-якої рани.

Але дещо відрізняється кількісно і якісно перебіг у рані біохімічних та морфологічних процесів при загою¬ванні ран різаних, з тісно замкнути¬ми краями, насамперед операційних (зашитих), і ран зяючих, особливо за¬бито-рваних чи з дефектом тканин (шкіри).

Якщо перші — різані, з замкнути¬ми краями — гояться без нагноєння і швидко, в середньому через тиждень, то другі — зяючі, з нагноєнням — протягом 2—4 тиж і більше. Ці клі-нічно різні типи загоювання ран були відомі лікарям ще в сиву давнину, а в XIII ст. були науково сформульовані їх характеристики. Бруно Лангобурго запропонував термін — загоювання первинним (per primam intentionem) та вторинним (per secundam inten-tionem) натягом.

У разі загоювання первинним на¬тягом запальний процес у рані про¬являється слабко: набряк тканин не¬значний, почервоніння не буває, ексудат, якщо і є, то короткочасно і має серозний характер, між краями рани малопомітний шар фібрину, який практично закриває доступ у рану мікрофлори і уже через добу пе¬ретворюється на епітеліальне покрит¬тя. В глибоких відділах рани грану¬ляційної тканини утворюється (мал. 54) дуже мало і вона дуже відрізняєть¬ся від звичайної грануляційної, капі¬ляри в ній утворюються шляхом зуст¬річного надходження з країв рани че¬рез фібринні щілини, без утворення сліпих петельок. Міцність рани на розрив розвивається швидше і дося¬гає максимуму раніше, ніж у разі загоєння вторинним натягом. Рана гоїться через 5—10 діб. Рубець мало-помітний (особливо коли його вісь збігається з вісями скорочувальних елементів шкіри), відновлення ткани¬ни в анатомічному і функціональному відношенні практично повне, хоча за архітектурою рубець епітелію від¬різняється від нормального відсутні¬стю в ньому потових залоз та волося¬них цибулин.

Загоєння рани первинним натягом відбувається за умови тісного змикан¬ня рівних малоушкоджених країв рани, мінімальної кількості в рані мертвих тканин, відсутності чи не¬значної кількості в ній мікробів, відсутності в рані сторонніх тіл, згуст¬ків крові (гематоми), якщо не триває кровотеча. Вирішальним, однак, є тісне змикання країв рани. Без цьо¬го, тобто у разі зяяння рани, вона не може загоїтися первинним натягом. Первинним натягом звичайно гоять¬ся операційні та багато різаних ран. Велике значення для реалізації загоєн¬ня первинним натягом мають і загальні умови. У разі порушення загального стану людини (цукровий діабет, гіпо¬вітамінози, анемія та гіпопротеїнемія, порушення імунної системи, іннер¬вації ділянки локалізації рани; на¬явність інфекційного захворювання), а також дії деяких місцевих негатив¬них чинників, наприклад, забруднен-ня мікрофлорою рани, надмірне стя¬гування її швами, загоєння первин¬ним натягом може не відбутись. У особливих випадках рани можуть навіть зовсім не загоїтися, перетворюючись на хронічні виразки.

Вторинним натягом загоюються всі, незалежно від походження, зя¬ючі рани. Це насамперед рани з ве¬ликою кількістю в них мікрофлори та некротичних тканин, сторонніми тіла¬ми, гематомами тощо. Оскільки такі особливості притаманні головним чи¬ном рвано-забитим ранам або ранам іншого походження із втратою значної маси тканини (шкіри), в літературі країн Заходу такі рани (вони звуться ви¬різаними та вирваними) розглядають¬ся окремо від ран різаних.

Таблиця 3. Відмінності загоєння ран первинним

та вторинним натягом

У разі загоєння рани вторинним натягом процеси дещо відрізняються кількісно і якісно (табл. 3). Запален¬ня при ньому добре виражене: краї рани набряклі, шкіра гіперемійована, ексудація велика і ексудат гнійний, фібрин вкриває всю рану. В стадії проліферації в рані добре помітні гра¬нуляції, іноді вони бувають надмірни¬ми і виступають над рівнем шкіри — так зване дике м'ясо (частіше це бу¬ває за наявності в рані сторонніх тіл). Епідерміс, що оточує рану шкіри, добре видний у формі білувато-сірого кільця, диску. Після загоєння рани, закінчення епітелізації утворюється деформівний рубець, який іноді може порушувати не тільки анатомію в ділянці рани, але і функцію органа (контрактура).

Крім загоювання первинним та вто¬ринним натягом, виділяють ще заго¬ювання під струпом. Це різновид вто¬ринного загоювання поверіхневих ран шкіри зі значним дефектом елементів останньої, який не супроводжується розвитком гнійного запалення завдя¬ки утворенню на поверхні рани біоло¬гічної пов'язки — плівки із згустків крові, некротизованих клітин та фібрину, які швидко перетворюються на суху масу — струп. Але заповнюєть¬ся рановий дефект при цьому шляхом розвитку сполучної тканини та епідер-місу.

Загоювання первинним натягом — це найраціональніший біологічно та еконо¬мічно вид загоєння, бо воно завершуєть¬ся майже повним відновленням анатомі¬чного стану тканини та нормалізацією функції органа в найкоротший час. Тому завданням медицини є досягнення, у міру можливості, загоювання ран пер¬винним натягом.До чистих належать рани, які зу¬мовлені операціями на м'яких ткани¬нах тіла та органах, не уражених ін¬фекцією, і які не є природним сере¬довищем для розмноження мікрофло¬ри. Зокрема це буває у разі видален¬ня периферичних м'якотканинних пух¬лин, ушивання гриж, струмектомії, спленектомії, операцій на судинах, суглобах, кістках тощо.