Вузликовий поліартрит

.ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТРИТ Вузликовий поліартрит — нозологічно самостійне захворювання, яке входить до складу ревматичних хвороб, але не включене до ДЗСТ (за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і за класифікацією хвороб і причин смерті ВООЗ). Але й досі його часто відносять до групи так званих “великих колагенозів”. Вузликовий поліартрит (ВП) — це системний васкуліт з деструктивно-проліферативними змінами стінки дуже дрібних і середніх артерій з подальшою периферичною та вісцеральною ішемією, яка призводить до інфарктів і некрозів, тому інша його назва — “вузликовий поліартеріїт”. Вперше хворобу описали А. Kussmaul і R. Maier (1866), а перший випадок у дитини (дівчинка 7 років) зареєструвала М. І. Черепніна (1924). Зустрічається ВП у всіх країнах світу. За даними Р. В. Валевич, С. Я. Флексер, діти становлять 10,9–21,5 % від усіх хворих на ВП (цит. за Л. А. Ісаєвою і Г. А. Лискіною). Частіше хворіють хлопчики і чоловіки віком 30–50 років. Захворювання зустрічається рідше, ніж ДЗСТ, хоча за останні десятиріччя відмічається ріст захворюваності на ВП. Етіологія і патогенез.Вивчаються різні фактори, які можуть мати значення у розвитку хвороби: інфекція, віруси, медикаментозні лікарські заходи, зміни імунної реактивності та стану макроорганізму. Особливого значення у дітей набувають масові профілактичні щеплення, застосування антибактеріальних препаратів. Вірус гепатиту В у дітей виявляється не так часто, як у дорослих, але теж є розвитку ВП. Про це свідчить частота виявлення циркулюючих і фіксованих на стінках судин імунних комплексів з австралійським антигеном. У патогенезі ВП вирішальну роль відіграє гіперергічна реакція організму, а не специфічність патогенного фактора (стрептококова інфекція, серотерапія, антибіотики, сульфаніламіди, віруси). Найбільш імовірна теорія гіперчутливості негайного типу як прояв реакції антиген — антитіло, яка перебігає в стінках судин (“шоковий орган”). Проте за сучасними уявленнями, при захворюванні спостерігається не тільки негайна, а і сповільнена гіперчутливість з порушенням клітинних і гуморальних імунних механізмів. Про це свідчить виявлення у хворих імунологічних феноменів — імунних комплексів з вірусом або лікарським антигеном, антитіл до тканин стінки судин, ревматоїдного та антинуклеарного факторів, гіпер-гамма-глобулінемії. Морфологія. Головні зміни при ВП відбуваються в кровоносних судинах з ураженням усіх шарів стінок судини. Характерний генералізований васкуліт із різноманітними морфологічними змінами в органах і тканинах. Наслідок васкуліту — облітерація і тромбоз судин, аневризми, інфаркти внутрішніх органів, кровотеча, осередки некрозу, атрофія, склероз і крововиливи. Клініка визначається локалізацією, розповсюдженням, тяжкістю васкуліту і вирізняється поліморфізмом. Для ВП характерний шкірний і тромбангітичний синдроми, які обумовлені ураженням дрібних і середніх периферичних артерій, а також і магістральних судин. У дітей відмічають три види шкірних змін: ліведо (“синдром стазу”), вузлики і локальні набряки. Набряки супроводжує сильний, нападоподібний біль. Шкіра стає ціанотичною, холодною, потім виникають геморагії і на їх місці протягом 1–3 тиж формуються сухі некрози. При більш тяжкому стані розвивається дистальна гангрена. Суха гангрена завжди асиметрична. Ураження розповсюджується на кінцеві фаланги 1–3 пальців рук або стопи. Через 3–6 міс настає самовідторгнення муміфікованих фаланг. Суглобовний і м’язовий синдроми бувають найпершими ознаками ВП. Запальні, дистрофічні та ішемічні зміни в суглобах і м’язах є наслідками деструктивно-проліферативного васкуліту. Це частіше біль типу каузалгії, яка пов’язаний із залученням у процес чутливих до ішемії нервових волокон. Для м’язового синдрому характерні нападоподібний біль або синдром полінейроміозиту. Неврологічний синдром виникає внаслідок ураження судин на будь-якому рівні ЦНС. Розвиваються ішемії, інфаркти, дистрофічні зміни у головному чи спинному мозку, в нервових стовбурах і вегетативних гангліях, трапляються церебральні судинні кризи. Церебральна патологія при ВП у дітей вирізняється різноманітністю клінічних проявів. Ураження серцево-судинної системи призводить до порушень ритму та провідності, міокардиту, ендоміокардиту, прогресуючої серцевої недостатності. У дітей включення в процес серця, за даними різних авторів, зареєстровано у 70–84 % випадків. В активному періоді хвороби відмічається також коронарит, який може перебігати без клінічних проявів (без нападів болю). Діагноз визначають при динамічному електрокардіографічному контролі (зміщення ST-інтервалу нижче ізолінії, зміна форми і напрямку зубця Т у кількох відведеннях). Коронарит — це ознака системного васкуліту. Абдомінальний синдром іноді посідає пролвідне місце у симптомокомплексі дитячого ВП. Судинний процес може локалізуватись у брижі, стінках кишечнику, в печінці, селезінці, підшлунковій залозі та сонячному сплетенні. Частіше трапляються ураження кишечнику (товста, клубова кишки та брижа). Абдомінальний синдром може бути обумовлений ангіоспазмом, компенсованим порушенням мезентеріального кровообігу, парезом кишечнику, асептичним перитонітом, артеріїтом судин, тромбозом артерій брижі, інфарктом або некрозом кишки. У дитини виникає біль в животі, синдром ентероколіту, спостерігається картина гострого живота, кишкової кровотечі. Нирковий синдром реєструється майже у 100 % випадків. Ізольований сечовий синдром виявляється часто на початку або при загостренні хвороби, іноді приєднується тільки у термінальному періоді. Вміст білка в сечі становить 0,033–0,093 г/л, еритроцитів — від 8–10 до 80–120 у полі зору, лейкоцити — в нормі, циліндрів немає. Функціональний стан нирок не порушений. При ураженні нирок синдром артеріальної гіпертензії визначає тяжкість стану хворої дитини. Ураження ниркових судин призводить до гострої локальної дисциркуляції і подальшої гіпертрофії та гіперплазії юкстагломерулярного апарату. Це обумовлює вивільнення реніну і порушує рівновагу у системі ренін—ангіотензин—альдостерон. Розвиваються вторинний гіперальдостеронізм зі зниженням калію в сироватці крові, підвищенням рівня плазмового реніну, зростанням екскреції альдостерону. Може розвинутися тяжкий гіпертензії спостерігаються зміни у сечі (протеїнурія — 0,099–3,3 г/л, мікрогематурія). При злоякісному перебігу артеріальної гіпертензії може виникнути короткочасний (1–2 міс) нефротичний синдром. Ураження легень виявляється у половини обстежених, але перебігає не так яскраво, як у дорослих. У дітей перших років життя зустрічається катаральний синдром. Він супроводжується кон’юнктивітом, утрудненням дихання через ніс, задишкою, сухим кашлем без фізикальних змін. Проявом васкуліту може бути і пневмонія. Вона вирізняється резистентністю до антибіотиків і добре піддається впливу кортикостероїдів. На рентгенограмі — картина “судинного припливу”. Відомо, що протягом місяців і років до початку головних симптомів ВП у дитини може спостерігатися тяжка тривка бронхіальна астма з високою еозинофілією (50–70 %), яка не піддається впливу бронхолітичних препаратів. Стан дитини може поліпшитися тільки при використанні преднізолону. Лабораторні ознаки ВП — нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, в деяких випадках — анемія та еозинофілія. Інші ознаки — диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, СРБ, рівень серомукоїду — діагностичної цінності не мають, а свідчать про ступінь активності процесу. Єдиної загальноприйнятої класифікації ВП немає. Вітчизняні педіатри користуються класифікацією Л. А. Ісаєвої і Г. А. Лискіної (1984). За цією класифікацією, розрізняють клінічний варіант, перебіг хвороби, клінічні синдроми, ступінь дисциркуляції, ускладнення і наслідки (табл. 7). У дітей ВП зустрічається, головним чином, у двох клінічних варіантах: з переважним ураженням периферичних судин і з переважним ураженням внутрішніх органів. Початок хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним. Діагностика. Специфічних лабораторних діагностичних тестів ВП не існує. Тому головною основою діагнозу є типова клінічна картина захворювання. Для початку хвороби характерна тріада ознак: гарячка, схуднення, міалгія, а згодом, через 1–3 міс, виникають головні вісцерити. Для всіх варіантів характерне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, диспротеїнемія. Може зростати рівень IgM та IgI, іноді IgE. В низьких титрах можуть виявлятися антитіла до ДНК, РНК, АНФ. Лікування. Слід брати до уваги головні складові патогенезу — наявність імунних порушень, запалення і дисциркуляції. Застосовують, головним чином, три групи медикаментів: протизапальні препарати, імунодепресанти та засоби, що нормалізують кровообіг, а також симптоматичні засоби. Застосування кортикостероїдів у високих дозах є новим напрямком у лікуванні дітей, хворих на ВП. Ці препарати приводять до клінічного та лабораторного покращання стану більшості хворих. Проте трапляються випадки, коли гормональна терапія є неефективною, а іноді може навіть збільшити патологічні зміни за рахунок утворення інфарктів органів. Ще більш успішним у терапії хворих на ВП є використання імунодепресантів (особливо циклофосфаміду), завдяки чому рівень 5-річної виживаності досяг 80 %. Застосовують також азатіоприн або метатрексат. Паралельно використовують і допоміжну терапію (гіпотензивні та серцеві засоби, обмежують вживання рідини, солі тощо). Після досягнення ремісії пацієнт залишається під наглядом ревматолога і педіатра поліклініки як диспансерний хворий. Прогноз. Незважаючи на певні успіхи в діагностиці та терапії, прогноз при ВП залишається серйозним. Він залежить не тільки від характеру перебігу (гострий, підгострий, хронічний), а і від клінічного варіанта, локалізації судинного процесу та тривалості хвороби. У більшості дітей загострення закінчується ремісією, у деяких — інвалідністю, але ще високою залишається летальність. Таблиця 7. Робоча класифікація перебігу вузликового поліартриту у дітей (за Л. А. Ісаєвою та Г. А. Лискіною) Клінічний варіант І. Переважне ураження периферичних судин ІІ. Переважне ураження внутрішніх органів ІІІ. Ізольоване ураження шкіри або внутрішніх органів Перебіг Гострий, підгострий, хронічний, рецидивуючий Те ж Клінічні синдроми Шкірний, тромбангітичний, м’язовий, суглобний, неврологічний, кардіальний, абдомінальний, нирковий (із синдромом артеріальної гіпертонії), легеневий Ступінь дисциркуляції Д0 — немає ознак дисциркуляції. Д1 — стадія субкомпенсації (міалгія, артралгія, локальний набряк, ліведо, вузлики, пневмоніт, міокардит, ізольований нирковий синдром) Д2 — стадія декомпенсації: а) каузалгія, набряк та ціаноз кінцівок, інфільтрати легень, коронарит, перикардит, абдомінальні кризи, гепатомегалія, спленомегалія, високий рівень АТ; б) некрози шкіри, оболонок. Дистальна гангрена, поліневрит, порушення кровообігу мозку, інфаркт міокарда, легень, печінки, селезінки, нирок Ускладнення Крововилив у головний мозок, легенева кровотеча. Розрив коронарної аневризми. Розрив печінки, селезінки, нирки. Перфорація кишечнику, перитоніт Віддалені наслідки Повна ремісія. Відносна клініко-лабораторна реміся ІнвалідністьЛітература