Діагностика та терапія ВІЛ-інфекції/СНІД

У цих умовах своєчасне виявлення ВІЛ-інфекції та впровадження й удосконалення існуючих схем лікування СНІД набувають особливого значення, тому що дозволяють значно подовжити життя інфікованим особам та суттєво покращити його якість, а також дають можливість у 4–10 разів знизити ризик передачі ВІЛ від матері до дитини (з 25–30% до 2–8%).Практичним лікарям необхідно чітко розрізняти поняття “тестування на ВІЛ” та “діагностика ВІЛ-інфекції/СНІД”. Перше має на увазі лише з’ясування факту інфікування особи і проводиться: а) для діагностики, а саме — виявлення безсимптомного носійства в осіб, що не мають клінічних проявів захворювання, та СНІД — за наявності маніфестних його ознак; б) для забезпечення безпеки переливання крові та трансплантації органів і тканин, проведення штучного запліднення тощо шляхом скринінгу крові, сперми, яйцеклітин, інших тканин та органів; в) для здійснення епідеміологічного нагляду; г) для проведення наукових досліджень.Своєчасне виявлення стану інфікованості ВІЛ необхідне для проведення протиепідемічних заходів і має суттєві правові та соціальні наслідки. При підозрі на зараження вживаються адекватні заходи з попередження можливого поширення цієї інфекції — наприклад, виключається можливість переливання підозрілої крові (при виявленні ВІЛ-позитивності людина назавжди позбавляється права бути донором). Проведення епідемічного розслідування часто дозволяє виявити шлях передачі вірусу, що у деяких випадках (наприклад, при внутрішньолікарняних спалахах) можна швидко перервати; а також встановити ризиковані контакти ВІЛ-позитивної особи з іншими людьми, які можуть бути вже інфікованими і служити джерелом інфекції для інших, а також осіб, ще не інфікованих, але які мають високий ризик зараження внаслідок особливостей своєї поведінки. Проведення відповідної консультативної та інформаційно-освітньої роботи обмежує ймовірність подальшого поширення ВІЛ.Лабораторні методи дослідження на ВІЛ-інфекцію можна умовно поділити на 2 основні категорії — специфічні та неспецифічні. Специфічне лабораторне дослідження передбачає виявлення специфічних ознак (маркерів) присутності ВІЛ у біологічному матеріалі пацієнта. До них належать:

- безпосереднє виділення ВІЛ;

- визначення його структурних антигенів;

- визначення генетичного матеріалу вірусу;

- визначення специфічних антитіл до ВІЛ.До неспецифічних ознак відноситься наявність імунодефіциту, що з’ясовується проведенням комплексного імунологічного дослідження крові з обов’язковим визначенням абсолютного вмісту Т-лімфоцитів хелперів (CD4+-клітин).При діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз установлюється лише на підставі лабораторного тесту, що є неприпустимим. Медичний працівник часто забуває, що лабораторне дослідження завжди служить лише підтвердженням клінічного. До хибних позитивних результатів тестування можуть призводити і типові недоліки у діяльності лабораторії (переплутування проб, неправильне зберігання реактивів, використання води зі зміненим рН для їх приготування або миття лабораторного посуду тощо), і можливість перехресної реакції інших антитіл (досить часто це спостерігається у пацієнтів після перенесеного сифілісу, кору та вітряної віспи). У період 1987–1995 років у країнах колишнього СРСР на один дійсно позитивний “лабораторний діагноз” приходилося до 2000–3000 помилкових. Найбільш відомим та розповсюдженим методом лабораторного тестування на ВІЛ є виявлення антитіл до нього. З огляду на те, що ВІЛ-інфекція триває довічно, вважається, що для діагностики достатньо самого факту виявлення антитіл. Проте слід пам’ятати, що не завжди присутність ВІЛ супроводжується появою антитіл до нього і навпаки. Досить широко відомі ситуації, при яких вірус в організмі є (тобто людина заражена), а антитіла до нього відсутні. По-перше, це початкова стадія інфекції — після проникнення збудника в організм має пройти в середньому 1,5–3 місяці, доки антитіла не синтезуються в достатній для проведення лабораторного тесту кількості. По-друге, на заключному етапі хвороби (СНІД) імунна система пацієнта стає настільки виснаженою, що її клітини втрачають здатність до утворення антитіл. Крім того, у деяких людей на ряд мікроорганізмів, у тому числі ВІЛ, антитіла можуть не утворюватися зовсім. Може мати місце й інша ситуація — специфічні антитіла виявлені, а насправді вірусу немає. Насамперед це спостерігається у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Багаторічними спостереженнями доведено, що навіть за відсутності специфічного профілактичного лікування вагітних лише третина таких дітей дійсно заражена, а в інших є лише материнські антитіла, які звичайно зникають до 15-місячного віку. Якщо під час вагітності жінка приймала противірусні препарати, ризик народження нею інфікованої дитини знижується до 2–8%, тобто 92–98% новонароджених будуть здоровими, але переважна більшість їх матимуть антитіла. На жаль, в Україні встановлення хибного діагнозу серопозитивним новонародженим санкціоновано діючим законодавством, що спотворює офіційні статистичні відомості щодо ВІЛ-інфекції в державі та не дозволяє отримати об’єктивні показники ефективності впровадження програм та проектів профілактики вертикального зараження ВІЛ. Усі лабораторні дослідження мають проводитися лише в акредитованих лабораторних установах на ліцензійному обладнанні з використанням ліцензійних (тобто тих, що мають дозвіл Міністерства охорони здоров’я до застосування) діагностичних тест-систем — спеціальних комерційних наборів реактивів для виявлення маркерів ВІЛ. Найчастіше вони призначені саме для визначення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментних методів. Їх здатність виявляти максимальну кількість “дійсно позитивних” сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість “хибно позитивних”, тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Так, якщо чутливість тесту становить 99,9%, то це означає, що він виявлятиме 999 із 1000 сироваток, що містять антитіла до ВІЛ, а одну з тисячі — не виявить. Якщо специфічність заявлена як 99,9%, то це значить, що тест прореагує як “позитивний” з однією з 1000 обстежених сироваток, у яких точно немає антитіл до ВІЛ. Звичайно антитіла до ВІЛ з’являються у 90–95% осіб протягом 3 місяців після зараження, у 5–9% — через 6 місяців, у 0,5–1% — у більш пізній термін. Найбільш раннім терміном виявлення антитіл вважається 2 тижні від моменту інфікування. Методика імуноферментного виявлення антитіл до ВІЛ базується на здатності антитіл, які містяться в сироватці інфікованої людини, специфічно зв’язуватися з вірусними антигенами і утворювати комплекс антиген–антитіло, що можна виявити за допомогою спеціальних біотехнологічних реактивів, які в свою чергу специфічно реагують із антитілами, що “сіли” на вірусні антигени (до речі, в іншій назві цього варіанту імуноферментного аналізу є термін “сандвіч”, який досить точно відбиває його сутність). Завдяки наявності в складі цих реагентів певних ферментів (зокрема, пероксидази хрону), позитивна реакція супроводжується зміною кольору (почервонінням) рідини. Найчастіше в імуноферментному аналізі використовують сумарні антигени ВІЛ. Проведення імунного блотінгу передбачає попередню розгонку антигенів ВІЛ електрофорезом, що дає можливість виявляти антитіла до цих окремих антигенів (при цьому для обліку реакції звичайно використовують імунофлюоресценцію).Якщо результат першого аналізу виявляється позитивним, його повторюють ще двічі (з тією самою сироваткою та у тій самій тест-системі, яка, як правило, має максимальну чутливість), і при отриманні ще хоча б одного позитивного результату сироватка пацієнта досліджується втретє — вже в іншій тест-системі, обраній для підтвердження (звичайно, з максимальною специфічністю). Якщо результат буде позитивним, цю сироватку направляють на дослідження в імунному блотінгу, який дозволяє виявляти не сумарні антитіла до структурних компонентів ВІЛ, а антитіла до окремих його антигенів (що часто дозволяє визначити не лише наявність ВІЛ у пацієнта, але й певною мірою з’ясувати давність зараження). У тому разі, якщо в другій тест-системі результат виявився негативним, сироватка досліджується в третій тест-системі. У випадку негативного результату аналізу і в другій, і в третій тест-системі видається висновок про відсутність антитіл до ВІЛ, а при позитивному результаті в третій тест-системі сироватка також направляється на дослідження в імунному блотінгу. Результати останнього інтерпретуються як позитивні, сумнівні й негативні. Позитивний результат свідчить про наявність у досліджуваному матеріалі антитіл до ВІЛ, негативний — про їх відсутність. При одержанні невизначеного (сумнівного) результату через 3 місяці в повному обсязі проводяться повторні дослідження на антитіла до ВІЛ, і якщо сумнівні результати зберігаються — ще через 6 місяців. Якщо ж знову будуть отримані невизначені результати, а у пацієнта фактори ризику зараження і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції не будуть виявлені, результат розцінюється як хибно позитивний. Проте за наявності епідеміологічних і клінічних показань ці дослідження за призначенням лікаря мають повторюватися через певний час.З метою діагностики використовуються також методи виявлення вірусу, або антигенів, та генного матеріалу. Серед антигенів ВІЛ найчастіше намагаються виявляти білок p24 ВІЛ-1 (протеїн нуклеотиду віріону), однак ця методика не знайшла належного застосування в епідеміологічних дослідженнях, тому що велика кількість цього антигена зв’язується антитілами тоді, коли останні з’являються в організмі людини (тобто знайти цей антиген можна лише або у початковий період захворювання, або вже при розвинутому СНІД). Тому даний метод застосовують переважно для виявлення хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, для оцінки прогресування захворювання і як критерій встановлення факту зараження дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою. Виділення та ідентифікація культури ВІЛ є найбільш достовірною ознакою інфікування, але цей метод малодоступний, займає багато часу, вимагає високої кваліфікації виконавців та спеціального устаткування. Тому виділення вірусу та його ідентифікація проводяться лише в деяких наукових установах. Сучасні методи дозволяють виділяти ВІЛ майже в усіх інфікованих ним осіб. Але варто пам’ятати, що негативні результати одноразової спроби виділити вірус не мають ніякого практичного значення, тому що такі спроби бувають вдалими лише в половині випадків. Повідомлення лабораторії про виділення ВІЛ має велике діагностичне значення, однак всі лабораторії ідентифікують його на підставі своїх перевірочних тестів, і вірність цієї перевірки лікар оцінює лише за ступенем своєї довіри до даної вірусологічної лабораторії. Неодноразово відзначалося, що деякі вірусологи нібито “виділяли ВІЛ” з матеріалів, що не мають ніякого відношення до хворих на ВІЛ-інфекцією (наприклад, від хворих вітряною віспою чи епідемічним паротитом, чи навіть від зовсім здорових і неінфікованих людей).Нарешті, в останні роки поширення набуло виявлення генного матеріалу ВІЛ методами реплікації (ампліфікації, розмноження) специфічних генних послідовностей вірусу. Часто ці методи поєднуються під назвою одного з його варіантів — “полімеразна ланцюгова реакція” (ПЛР). Однак вони мають чутливість лише в 98%, тобто виявляють лише 98% проб від ВІЛ-інфікованих осіб, що істотно нижче, ніж при використанні імуноферментного аналізу (до 99,9%). Перевага ПЛР полягає в тому, що вона здатна виявляти ВІЛ-інфекцію в інкубаційному і ранньому клінічному періодах, коли антитіл ще може й не бути, а також використовується для прогнозування перебігу захворювання й оцінки ефективності терапії. Цей метод застосовується здебільшого для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які майже всі при народженні мають материнські антитіла, незалежно від вірусологічного статусу. За допомогою проведення цих досліджень стало можливим не лише більш раннє та точне встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих жінок, але визначити також час, чинники та ймовірні механізми вертикальної передачі вірусу. Так, у випадку народження дитини з негативним ВІЛ-статусом результати ПЛР будуть негативними в усі терміни дослідження. При внутрішньоутробному інфікуванні плода результати генетичних досліджень у дитини будуть позитивними вже при народженні. Якщо зараження немовляти ВІЛ відбулося під час пологів, присутність вірусної РНК у крові можна виявити лише через 10–14 днів (час, необхідний для розмноження вірусів у клітинах, їх виходу в сироватку і накопичення в кількості, дастатній для проведення тесту). Іноді цей термін може збільшуватися до 8 тижнів. Надалі по мірі становлення імунної системи і формування специфічного противірусного імунітету концентрація вірусу у дітей цих двох груп може зменшуватися до майже нульового рівня. Тому більш пізні строки появи позитивного результату у малюка, який вигодовується материнським молоком, дозволяє припустити зараження ВІЛ саме цим шляхом. Слід зазначити, що на сьогодні медики більш-менш точно можуть констатувати лише той факт, що людина є інфікованою, але в жодному випадку немає 100% впевненості, що вона вільна від ВІЛ. Так, важко уявити людину, яка б за все своє життя не мала жодної ризикованої ситуації (ніколи не мала ніяких сексуальних партнерів, не отримувала парентеральних медичних маніпуляцій, не робила в перукарні манікюр, педикюр або не голилася, ніколи не лікувалася препаратами з крові). Отже, під епідеміологічним ризиком знаходяться майже всі, різниця лише в його ступені. Як вже зазначалося вище, виявити наявність антитіл до ВІЛ можливо в середньому через 3 місяці після зараження, тобто негативний результат цього тесту свідчить лише про те, що 3 місяці тому особа не була інфікованою. Визначити присутність антигенів ВІЛ або його генетичного матеріалу можна лише через 2–3 тижні після зараження, і тому негативний результат обстеження за цими методиками показує, що особа не була інфікованою 3 тижні тому. З огляду на те, що частота прихованої інфекції набагато більша, ніж виявленої, і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах потенційно інфікованими мають вважатися всі — отже, всі мають вживати доступних профілактичних заходів.Установлення клінічного діагнозу проводиться з метою надання адекватної медичної допомоги інфікованим особам, що повинна включати не лише медикаментозну терапію, але й психологічну підтримку. Протиепідемічне значення цієї допомоги полягає у тому, що завдяки проведенню медикаментозної терапії знижується вміст ВІЛ у біологічному матеріалі, відповідно зменшується ймовірність зараження іншої людини, а практика безпечної поведінки перериває шляхи передачі від нього інфекції. Діагностика ВІЛ-інфекції/СНІД передбачає не лише визначення факту зараження особи, але й встановлення стадії та характеру перебігу захворювання, його прогнозування і вибір відповідної тактики лікування. Для виставлення діагнозу будь-якого інфекційного захворювання необхідно провести ретельний аналіз епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. До епідеміологічних факторів ризику зараження ВІЛ відносяться відомості про: