Діабетична нефропатія та її лікування у дітей та дорослих

Основна клінічна складова діабетичної нефропатії - систоло-діастолічна гіпертензія, наявність якої документують при АТ вище 139/89 мм рт. ст. та середньодинамічному тиску > 93 мм рт. ст. У більшості хворих за даними Холтеровського моніторингу виявляються ознаки гіперактивності симпатичної системи. Цільовий тиск в лікуванні діабетичної нефропатії визначається як менший за 130-125/85 мм рт. ст. , жорсткий контроль передбачає зниження діастолічного тиску до 75 мм рт. ст., що має особливе значення для молодих пацієнтів. В сучасній нефрології монотерапія гіпертензії майже не проводиться. Використання декількох препаратів одночасно дозволяє 1) краще контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок призначення менших доз. Серед небажаних побічних дій гіпотензивних препаратів слід вказати на індивідуальну непереносимість медикаменту, сонливість, сухість у роті, кашель та еректильну дисфункції. Критерії вибору гіпотензивних препаратів в лікуванні діабетичної нефропатії наведені в таблиці.

Виходячи із наведених критеріїв групами вибору в стартовій терапії є: інгібітори ангіотензинпереутворюючого ферменту (ІАПФ) або антагоністи рецепторів до ангіотензину 11 (АРА 11) у комбінації із агоністом І1-імідазолінових рецепторів - моксонідіном ("Фізіотенс"), який насьогодні є єдиним представником зазначеного класу в Україні.Прийом препаратів зазначених груп починається із одного медикаменту, на протязі 2-4 тижнів додається другий. Підбирається мінімальна доза, яка впевнено утримує артеріальний тиск. В кінці першого місяця застосування фізіотенсу документується зниження симпатичної гіперактивності. На 2-3 місяці прийому препаратів виявляється позитивний ефект фізіотенса на ліпідний профіль. Антипротеїнуричний ефект ІАПФ або АРА виявляється на 3-6 місяці застосування препаратів. До 9-12 місяця застосування комбінації препаратів нерідко спостерігається стабілізація або зниження маси тіла за рахунок прийому фізіотенсу. Через 2-3 роки виявляється антипроліферативний ефект ІАПФ або АРА, що може супроводжуватись навіть покращенням функції нирок (але потребується прийом доз, перевищуючих гіпотензивну). Препаратами другого ряду вибору є єдиний представник кальцієвих блокаторів - дилтіазем (діакордин, "Лечива") у ретард-дозі 90-120 мг двічі на добу та, можливо, фелодипін. Сумарна доза діакордину може складати до 560 мг на добу в монотерапії і 360 мг в комбінованій терапії. Із бетаблокаторів лише для целіпрололу (целіпрол) доведено відсутність негативного впливу на ниркову гемодинаміку. Тому останній поєднують в комбінованій терапії у дозі по 100-200 мг двічі на добу. Інші кальцієві блокатори та бета блокатори погіршують ниркову гемодинаміку та не відповідають зазначеним в таблиці 4 вимогам. Тому не можуть бути рекомендованими для лікування діабетичної нефропатії. До речі слід зауважити, що при діабетичній нефропатії також не застосовують нестероїдні протизапальні ліки.

Для зменшення пастозності та волюмозалежного компоненту гіпертензії при діабетичній нефропатії до комбінації зазначених препаратів додають нетіазидні діуретики (фуросемід, амілорид, торасемід, антагоністи альдостерону, тріамтерен, індапамід), які призначаються не раніше 11ої години ранку. За наявності ортостатичної дисрегуляції (зниження систолічного тиску більше 20 мм рт. ст.) першими відміняються або зменшуються у дозі саме діуретики. Перспективним в лікуванні гіпертензії при діабетичній нефропатії вважається застосування омапатрилату (комбінований препарат ІАПФ та нейтральної вазопептидази), інгібіторів реніну - ремікірену (600 мг один раз на добу), блокаторів рецепторів до ендотеліну (бозентан). Дисліпідемія при цукровому діабеті 11 типу характеризується зниженням ліпопротеїдів високої щільності, підвищенням концентрації тригліцеридів, ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності та індексу атерогенності. Корекція ліпідів позитивно впливає на зниження мікропротеїнурії та функцію нирок. Для лікування дисліпідемії використовують наступні групи препаратів (таблиця).

При наявності підвищення тригліцеридів більше 150 мг/дл (1,69 ммоль/л), ліпопротеїдів низької щільності >3,0 ммоль/л, загального холестерину 5 ммоль/л і більше, зниження ліпопротеїдів високої щільності менше 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) або індексу атерогенності вище 6,0 слід проконтролювати прийом хворим алкоголю, правильність підбору цуркознижувальних препаратів та запропонувати призначення статинів (NICE: www.nice.org.uk, NCEP 111). Як і при лікуванні гіперглікемії та гіпертензії більш пильний контроль ліпідів крові досягається за умов використання двох-трьох препаратів різних груп одночасно. Враховуючи, що статини негативно впливають на стероїдний профіль, препарати нікотинової кислоти не завжди добре переносяться хворими, виникають деякі труднощі у використанні цих медикаментів в монотерапії в великій терапевтичній дозі. Разом з тим відомо, що використання статинів (аторвастатину) разом із ІАПФ або АРА у хворих з гіпертензією, протеїнурією та дисліпідемією дозволяє прискорити зниження протеїнурії та загальмувати прогресування ниркового процесу (Bianchi S, 2003). Використання високих доз ІАПФ може також знижувати вміст тригліцеридів та холестерину (Ruggenenti P., 2003).

У разі розвитку порушень функції нирок і ХНН прийом метформіну обмежується внаслідок накопичення кислих продуктів, препаратів сульфонілсечовини - внаслідок їх кумуляції. Корекція фосфорно-кальцієвого обміну проводиться кальцієвими препаратами, вітаміном D, наприклад, кальцій-нікомед D3 або фосфорними біндерами (Renagel, карбонат лантану). При зниженні гемоглобіну до 100 г/л доцільно застосовувати еритропоетин. Профілактика серцевих порушень вимагає призначення мілдронату. Як пероральні гіпоазотемічні препарати застосовуються сорбенти та кетостерил ("Fresenius"). Трансплантація нирки є ефективною. Розглядається можливість проведення додіалізної трансплантації нирки.Успішне клінічне ведення хворих на діабетичну нефропатію можливе за умов корекції гіперглікемії, артеріального тиску і гіперактивності симпатичної системи, дисліпідемії та проведення симптоматичних призначень. Насьогодні позиціонуються дві тактики лікування. "Стандартна" терапія спирається на великий досвід, але не забезпечує близьких до нормальних показників цукру та артеріального тиску і похідних параметрів. "Агресивна" або жорстка тактика, передбачає застосування одночасно 2-4 ліків для впливу на одну патологічну ланку, що наближає скореговані параметри до таких у здорової людини. Останній підхід дає кращі результати, але ще не підтверджений багатоцентровими дослідженнями. Однак, пацієнт отримує багато за кількістю ліків, але чи є цьому сьогодні альтернатива