Деякі аспекти специфічної терапії при дифтерії

Дифтерія — класична токсикоінфекція, вхідними воротами якої найчастіше є слизові оболонки носоротоглотки, а основним патогенетичним фактором — екзотоксин, що спричиняє специфічні ураження серця, нервової системи та нирок/наднирників [3, 5–7, 10, 15, 28, 29].

Загальновизнано, що головним моментом у лікуванні хворих на дифтерію є нейтралізація дифтерійного токсину антитоксичними антитілами разом з призначенням антибактеріальних препаратів, які впливають безпосередньо на дифтерійну паличку. Основним препаратом, що містить антитоксичні протидифтерійні антитіла, на сьогоднішній день є гетерологічна антитоксична протидифтерійна сироватка (ПДС), яку отримують від гіперімунізованих коней [5, 6, 15, 19]. Існує також гомологічний антитоксичний антидифтерійний імуноглобулін (людський), але досвід його застосування обмежений [10, 31, 32, 35].

Специфічна протидифтерійна сироватка була запропонована майже одночасно в 1894 році Берінгом у Німеччині та Ру у Франції. В Росії ПДС вперше застосував у Московській дитячій клініці ім. М. Філатова Г. М. Габричевський, який привіз її з Франції. Згодом саме він першим у Росії виготовив антитоксичну сироватку.

За роки застосування ПДС погляди на показання, методи та строки введення, дози цього препарату змінювалися, накопичився матеріал щодо негативних наслідків його використання, ”корисності”, але безсумнівним залишився факт обов’язкового включення сироватки у комплексне лікування при дифтерії або підозрі на цю хворобу [2, 5–7, 15, 19, 28, 29].

Запорукою успіху лікування є своєчасність, доза та спосіб введення антитоксину. Столітній досвід визначив основне положення, на якому ґрунтується вся сучасна стратегія лікування дифтерії: необхідно якомога раніше починати введення ПДС, при тяжкому перебігу — в перші години захворювання [3, 5–7, 10]. Застосування сироватки безсистемно, епізодично, малими дозами, без урахування клінічної форми захворювання та локалізації дифтерійного процесу, в пізні строки має вирішальне значення у формуванні тяжкого перебігу хвороби [4, 24].

Відомий вислів представника ”старих лікарів” В. І. Молчанова стосовно підходу до своєчасного лікування дифтерії: ”Той, хто зволікає, — ризикує запізнитися”. На жаль, введення ПДС не є лікувальним заходом для терапії специфічних ускладнень дифтерії, а інколи може навіть спровокувати та поглибити їх прояви [11, 25, 28]. Неможливо також виключити токсичний вплив консервантів — клітинних отрут (крезолу, мертиоляту), які використовуються у виробництві ПДС [32].

Патогенетичним обґрунтуванням невідкладного початку специфічного лікування є той факт, що лише антитоксин може нейтралізувати циркулюючий токсин. Після фіксації В-фрагменту на цитоплазматичних мембранах клітини та формування трансмембранного каналу для А-фрагменту дифтерійного токсину введення ПДС не попереджає цитопатогенної дії токсину і є малоефективним. Зволікання з введенням сироватки збільшує ймовірність тяжкого перебігу хвороби та розвитку специфічних ускладнень з боку органів-мішеней — серця, нирок, нервової системи. Застосування ПДС після 3-го дня захворювання вважається несвоєчасним. На думку деяких клініцистів, при тяжкому перебігу хвороби введення ПДС навіть у перші години не гарантує відсутності ускладнень з боку серця, а при гіпертоксичних формах — навіть летального виходу [28]. При легкому та середньотяжкому перебігу захворювання введення ПДС на 2–3-й день запобігає розвитку кардіопатичного та нейропатичного синдромів [28]. Однак дії клініцистів залежать від строків госпіталізації хворого, тому ПДС рекомендують призначати обов’язково за наявності нальотів у ротоглотці [3, 5–7, 15, 26].Щодо необхідності якомога раннього застосування ПДС при дифтерії думки клініцистів збігаються, однак щодо тактики ведення хворого при підозрі на дифтерію — вони різні. Деякий час серед лікарів панувала ідея, що ПДС можна вводити лише при бактеріологічному підтвердженні діагнозу. У сумнівних випадках, при незначних змінах у ротоглотці дозволялося динамічне спостереження за хворим [27]. Однак бактеріологічне підтвердження можливе лише через 48–72 години після взяття біологічного матеріалу. Чекати на нього недоцільно, тому що на момент отримання відповіді необхідні для лікувального ефекту строки початку лікування будуть втрачені. Не можна забувати також про те, що у пацієнта, який приймав антибактеріальні препарати до бактеріологічного дослідження, його результат може бути негативним, хоча дифтерійна інфекція присутня в організмі [5, 15]. Крім того, однією з особливостей сучасної дифтерії є відсутність обов’язкової кореляції між вираженістю місцевих змін і формуванням специфічних ускладнень. Клінічний досвід ведення хворих на дифтерію, особливо уроки, отримані під час спалаху захворюваності на цю хворобу в кінці минулого століття в колишньому Радянському Союзі, сформували майже одностайну думку щодо показань для застосування ПДС: наявність змін у ротоглотці, які не дозволяють клінічно виключити дифтерію [3, 5, 7, 10, 15, 28, 37]. Тому у більшості не лише наукових праць, а й методичних рекомендацій, протоколів ведення хворих на дифтерію тощо на сьогодні обов’язковим пунктом лікування є введення ПДС на підставі клінічних даних [7, 15].

Найважливішими місцевими клінічними ознаками, що свідчать на користь дифтерії (або підозри на неї), є наявність фібринозних нальотів, що важко знімаються або не знімаються шпателем, можуть поширюватися за межі мигдаликів. При ЛОР-огляді нальоти можуть бути виявлені в порожнині носу, гортані. Спроба зняти наліт може призвести до кровоточивості слизової оболонки. Особливу увагу слід приділяти хворим з видаленими мигдаликами та щепленням, тому що місцеві зміни у них можуть бути атиповими, хоча всмоктування токсину та формування ускладнень проходять класично. Незалежно від строку хвороби, вважається обов’язковим застосування ПДС у хворого з позитивним бактеріологічним результатом та наявністю нальотів у місці вхідних воріт інфекції [5–7, 10, 15]. Не підлягає сумніву доцільність застосування специфічної терапії за епідеміологічними показниками у хворих з відповідними клінічними змінами [7, 29].