Етичні, філософські та психологічні основи діагностики

Етика діагностичного процесу

Як відомо, процес діагностики включає: 1) оцінку симптомів; 2) встановлення попереднього діагнозу; 3) диференціальний діагноз; 4) встановлення клінічного діагнозу; 5) аналіз причинно-наслідкових зв'язків.

Оцінка симптомів починається із з'ясування провідного (головного) симптому, який змушує людину звернутися по медичну допомогу. Цей симптом називають основною скаргою хворого. В ідеалі вона загострює увагу на причинах і мотивах, що спонукають хворого звернутися до лікаря: увага лікаря концентрується переважно на проблемі, яка найбільше турбує хворого. Основна скарга є стрижнем усього діагностичного процесу.

Як уже було сказано, на першому етапі діагностики лікарі часто прагнуть зосередитися на головному. У такий спосіб функціонує людське око: воно фокусується на тому, що перебуває у полі зору. Все решта сприймається як фон — менш значуща частка простору. Можна перевести погляд з вибраного об'єкта на фон і навпаки, але неможливо чітко виокремити те чи те одночасно.

Некритичне ставлення до такого "фокусування" призводить до того, що лікарі на початку розмови з хворим беруть її під свій контроль.

Тенденція повністю контролювати розмову з хворим глибоко вкорінилась у поведінку лікарів. У багатьох випадках вони дивляться на цю розмову так само, як прокурор на допит свідків або дані експертів. На перший погляд, такий жорсткий контроль підвищує ефективність роботи лікаря, і деколи це дійсно так. Одначе, якщо зважити на відомий ефект фокусування, то не дивно, що після зосередження на одному Із симптомів ми з великими труднощами змінюємо перше враження. Те, що потрапило в поле зору, важко розглядати потім як фон. Таким чином, ефект фокусування стримує хід лікарської думки, робить мислення менш гнучким. Якщо перша скарга хворого є основною, то первинне фокусування не вплине на результат. Якщо ні, вона може призвести до лікарської помилки через нездатність розпізнати справжню причину звернення до лікаря, невміння правильно визначити поняття, невміння критично оцінити ймовірність отриманих даних, неуважність до вербальної інформації, небажання ще раз переглядати питання про основну скаргу.

Майже половина хворих звертається до лікаря з мотивами значно глибшими, ніж основна скарга.

Для того, щоб уявити собі загальну клінічну картину та з'ясувати істинні мотиви звернення хворого до лікаря, треба повністю відмовитися від спроб керувати розмовою з хворим. На думку спеціалістів, не керована й не коригована лікарем розповідь переважно дає повнішу інформацію, більша частина якої виявляється корисною. Розповідь хворого значно ефективніша, ніж опитування: вона звужує діагностичний пошук. Замість того, щоб говорити: "Так, добре" (маючи на увазі: "Тепер буду ставити питання "Я"), лікар може полегшити спілкування з хворим, киваючи головою, вставляючи підбадьорюючі слова, які ні до чого не зобов'язують: "Так-так, розумію". Наприкінці розмови лікарю варто ще раз запитати у хворого, що той бажає додати до сказаного раніше.

Лікарю треба правильно зрозуміти механізм виявлених у пацієнта симптомів, а правильне розуміння їх можливе за умови однакового семантичного трактування слів та понять як лікарем, так і пацієнтом.

Для чіткого визначення поняття зазвичай вимагаються вичерпні анамнестичні дані. Інколи хворі намагаються допомогти лікарю, використовуючи у своїй розповіді медичну термінологію. Одначе це в жодному разі не повинно підмінити цілеспрямованого уточнення симптомів.

Ще одне джерело неясності — неправильне розуміння запитань лікаря. Наприклад, на запитання лікаря, чи вживає хворий які-небудь ліки, той може заперечувати вживання через те, що медикаменти не продаються без рецептів.

Чіткість клінічної картини поліпшиться, якщо допомогти хворому уточнити локалізацію болю й описати його, наприклад, вказати пальцем на найболючішу точку і водночас погодинно визначити максимум та мінімум вираженості больового синдрому.

Інколи спроба визначити поняття вираженості робиться розпливчасте, на зразок "часто", "майже завжди", "рідко" (ці слова інтерпретуються різними людьми неоднаково), або ще гірше — подвійне заперечення на зразок "не так вже нерідко", "не надто незвично" (для одних це означає — більше ніж 75 % часу, для Інших — менше ніж 25 %). Отже, анамнез заслуговує на високу точність.