Застосування Диклоберлу в клінічній практиці

Протягом багатьох сторіч лікарі та фармацевти здійснюють пошук ідеального лікарського засобу — намагаються синтезувати ліки з високою клінічною ефективністю, тривалою дією та відсутністю побічних ефектів. Найбільш серйозним та актуальним залишається питання небажаних наслідків застосування певного лікарського засобу. Навіть після досконалого вивчення патофізіологічних ланок захворювання та синтезу препарату з максимально цільовою точкою дії, вченим часто не вдається уникнути вторинних впливів речовини та серйозних ускладнень. Отже, на теперішній час метою досліджень у цій галузі є пошук препарату, який у терапевтичних концентраціях матиме найменш виражені побічні ефекти.

Одна з груп лікарських засобів, до якої протягом останніх десятиріч прикута увага cпеціалістів, — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), характерними властивостями яких є [6]:

- зменшення проникності капілярів (обмеження ексудативного компоненту запалення);

- стабілізація лізосом (запобігання виходу в цитоплазму і позаклітинний простір лізосомальних гідролаз, здатних ушкоджувати тканини);

- гальмування продукції макроергічних фосфатів (насамперед АТФ). Зменшення кількості АТФ призводить певною мірою до пригнічення запального процесу;

- гальмування синтезу медіаторів запалення або їх інактивація;

- гальмування проліферативної фази запалення і зменшення протизапального склеротичного процесу.

НПЗП застосовують у своїй повсякденній праці лікарі всіх фахів — терапевти, кардіологи, ревматологи, пульмонологи, хірурги, травматологи, урологи, гінекологи, невропатологи, стоматологи. Це пояснюється, по-перше, дуже високою анальгетичною та протизапальною дією препаратів. Друга, досить вагома причина, з якої НПЗП займають провідне місце, — це розкриття таємниць метаболізму арахідонової кислоти. Існує дві ізоформи циклооксигенази (ЦОГ), які умовно поділяються на фізіологічну та патологічну. Відкриття останніх десятиріч минулого століття продемонстрували, що за розвиток запального процесу відповідає ЦОГ-2, тоді як ЦОГ-1 виконує протекторну роль. Доведено, що НПЗП [2–5] мають виражену протизапальну дію за рахунок пригнічення активності ЦОГ — ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. Тобто вони є селективними блокаторами ЦОГ-2. Але коли була досягнута максимальна селективність, так звана специфічність, то вчених очікувало розчарування. Побічні ефекти, які виявилися при застосуванні деяких препаратів (рофекоксибу, целекоксибу) змусили медиків відмовитися від їх використання, щоб не завдавати невиправної шкоди здоров’ю пацієнта. Так, у вересні 2004 року компанія Мерк (CША) добровільно припинила виробництво й розповсюдження Віоксу (рофекоксибу) в усьому світі.Через підвищений ризик серцево-судинних подій Національний інститут раку припинив застосування ще одного селективного інгібітора ЦОГ-2 Целебрексу (целекоксибу) в клінічному дослідженні, яке вивчало нове показання до застосування целекоксибу з метою профілактики поліпів товстої кишки. Саме це й стало причиною повернення до неселективних препаратів, при призначенні яких побічні ефекти можна звести нанівець.

Саме таким препаратом є диклофенак натрію, ефективність, переносимість і механізми дії якого вивчені найбільше. І досі диклофенак натрію є золотим стандартом серед НПЗП [1, 2, 5, 6, 14]. Уже майже тридцять років він широко застосовується лікарями. Цей препарат з’явився на ринку одночасно з напроксеном і піроксикамом, але швидко завоював лідерство серед НПЗП. Велика кількість досліджень підтвердила високу анальгетичну та протизапальну його дію. При лікуванні диклофенаком швидко досягаються максимальні концентрації його у крові і, що особливо важливо, тривало підтримуються високі концентрації в синовіальній рідині та синовіальній тканині, що зумовлює розвиток швидкого клінічного ефекту, який зберігається тривалий час. На відміну від інших неселективних НПЗП, диклофенак не інгібує біосинтез глікозамінгліканів у хрящі, отже, не призводить до метаболічних змін у суглобі [4, 5, 8].

Великою перевагою диклофенаку натрію є низький відсоток побічних реакцій у порівнянні зі спорідненими препаратами. Одним із найбільш суттєвих ускладнень при застосуванні НПЗП є виникнення гастропатій та шлунково-кишкових кровотеч. Диклофенак серед неселективних НПЗП за своєю безпечністю посідає друге місце після ібупрофену, але значно переважає його за анальгетичною та жарознижуючою дією. Серед засобів, які спричиняють інші побічні ефекти, диклофенак також є найбезпечнішим препаратом. Диклофенак — поки що єдиний препарат серед НПЗП, який можна призначати протягом всієї вагітності, при пологах та грудному вигодовуванні [6]. Відсутність кумуляції та ентеропечінкової рециркуляції також є перевагами цього препарату [4].Наприкінці минулого сторіччя на підставі результатів великої кількості досліджень диклофенак визнано одним із найкращих і найвідоміших препаратів серед групи НПЗП. Саме із застосуванням диклофенаку пов’язують суттєвий прогрес у лікуванні артриту [11, 12]. Крім того, при його призначенні доведено зменшення післяопераційного болю після артропластики у літніх пацієнтів. Застосування диклофенаку зменшило потребу в опіатах, а отже — і вираженість їх побічних ефектів [15]. Призначення диклофенаку дозволяє знижувати дозу опіатів у хворих на рак, які перебували на режимі “пацієнтом контрольованої аналгезії” [16]. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні було продемонстровано, що одноразове внутрішньом’язове введення диклофенаку у дозі 75 мг на добу хворим із холелітіазом в період жовчної коліки забезпечує задовільну аналгезію та суттєво знижує частоту загострень захворювання [9]. Наступне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження було присвячене вивченню профілактичної дії диклофенаку на рецидиви ниркової коліки і частоту відродження конкрементів у хворих на сечокам’яну хворобу. Спостерігали дві групи пацієнтів. Хворі першої групи на фоні базової терапії приймали диклофенак 50 мг тричі на добу. Друга група отримувала плацебо. Було продемонстровано значне зменшення болю у хворих, починаючи з першої доби лікування диклофенаком, та високодостовірні відмінності у частоті виникнення нових епізодів ниркової коліки. Разом з тим, не виявлено відмінностей щодо відходження конкрементів. Частота і особливості побічних ефектів не відрізнялися в обох групах пацієнтів [13].