Застосування препарату Ентеросгель у комплексній терапії пацієнтів з гострими вірусними гепатитами із супутнім дисбактеріозом кишківника

Вірусні гепатити нерідко мають несприятливий перебіг, що визначається присутністю імунологічних розладів — істотних змін з боку Т-системи імунітету у вигляді дефіциту загального числа Т-лімфоцитів, дисбалансу імунорегуляторних субпопуляцій, а також порушень функціонального стану макрофагів. Патологія травного каналу (ТК), що виникає на фоні вірусних гепатитів, відіграє важливу роль у механізмах розвитку захворювання та його клінічному перебігу. Як відомо, в організмі людини існує дві основні системи детоксикації: печінка, яка здійснює захист організму через окисні реакції, та мікрофлора ТК, що бере участь у гідролітичних відновних процесах. Порушення взаємодії цих систем призводить до взаємних функціональних та структурних змін у них самих та в організмі в цілому. Зниження детоксикуючої функції мікрофлори при дисбіозі кишківника збільшує навантаження на ферментні системи печінки та за певних умов сприяє і поглиблює метаболічні та структурні зміни в ній. Мікрофлора кишківника бере активну участь у формуванні імунно-біологічних реакцій організму. Бактеріальні модуліни біфідо- і лактобактерій стимулюють синтез імуноглобулінів, інтерферонів, цитокінів, збільшують кількість комплементу, підвищують активність лізоциму, стимулюють дозрівання макрофагально-гістіоцитарної системи, беруть участь у метаболізмі холестерину та жовчних кислот.При порушеннях синтезу та транспорту жовчі виникають передумови для змін біоценозу кишок, що сприяє розвитку не лише умовно-патогенної, а й патогенної мікрофлори. Циркуляція в організмі таких хворих ендотоксинів кишкових бактерій створює додаткове навантаження на купферівські клітини, підтримує запальні зміни, що нерідко утруднює функціонування та регенерацію печінки, а вірусна інфекція в свою чергу може сприяти персистенції патогенних бактерій в організмі хворого, супроводжується вираженими патологічними зсувами у складі мікрофлори кишківника. Метою дослідження було вивчення особливостей перебігу вірусних гепатитів у поєднанні з дисбіотичними порушеннями, можливості корекції цих розладів за допомогою ентеросорбенту Ентеросгель, а також впливу препарату на імунологічні показники.Ентеросорбент Ентеросгель має селективну детоксикаційну дію по відношенню до токсинів із молекулами малих та середніх розмірів. Також препарат вибірково сорбує лише патогенні види бактерій, а нормальна мікрофлора сорбції не піддається та не пригнічується. Все це дає підстави для застосування препарату Ентеросгель у хворих на вірусні гепатити із супутнім дисбіозом кишківника.

Матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 144 хворих на гострий вірусний гепатит В середньої тяжкості віком від 19 до 57 років (середній вік — 42,01±2,59 року). Діагноз вірусного гепатиту В підтверджувався виявленням у сироватці крові HBsAg та АbНВсІgМ методом ІФА, а у 20 (13,8%) хворих була проведена пункційна біопсія печінки (ПБП).Хворі були рандомізовані на 3 групи: контрольну (І група) — включала 24 пацієнта без порушень мікробіоценозу кишківника; і дві групи порівняння — 120 хворих на вірусний гепатит В із супутнім дисбактеріозом кишківника, з яких 59 — отримували тільки базисну терапію (ІІ група), а 61 — базису терапію і препарат Ентеросгель (ІІІ група — основна). Групи були співставними за віком, статтю учасників та тяжкістю перебігу захворювання. Ентеросгель призначали по 15 г тричі на добу протягом 15 діб. Клінічну ефективність препарату Ентеросгель визначали за такими показниками:

- суб’єктивні дані (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, нудота, метеоризм, розлади випорожнень, важкість у правому підребер’ї, свербіж шкіри);

- дані об’єктивного обстеження (колір шкіри та слизових оболонок, перкусія та пальпація живота, зміна кольору сечі);

- лабораторні показники (загальний аналіз крові та сечі, загальний білок, АЛТ, АСТ, білірубін, протромбіновий індекс, мікробіологічне дослідження фекалій);

- імунологічні показники — визначення кількості Т-лімфоцитів методом комбінованого розеткоутворення.

Динаміку клініко-лабораторних даних у групах оцінювали на 5-й, 10-й та 20-й день від початку терапії. Вплив препарату на імунологічні показники визначали за коефіцієнтами імуностимулюючої дії (КІД) та імуномодулюючої дії (КМ).

Результати та їх обговоренняПід час аналізу тривалості об’єктивних проявів хвороби (жовтяниці та зміни кольору сечі) було відзначено, що у хворих на гепатит В з дисбактеріозом кишківника, порівняно з пацієнтами контрольної групи, більшою була тривалість жовтяниці (26,1±1,17 проти 22,5±0,92) та пізніше наставав “сечовий” криз. У жовтяничний період у хворих на гепатит В з дисбактеріозом збільшувалася частота майже всіх симптомів, але достовірно — лише розлади випорожнення: 47,5±10,8% проти 25,0±8,83% (t=2,06 при р<0,05). Помітно більшою, хоча й без достовірної різниці, виявилася частота здуття живота (66,1±10,2% проти 37,5±9,87%) та шлункового дискомфорту (76,2±9,25% проти 62,5±9,87%), що пов’язано з дисбіозом кишківника у цих хворих. Заслуговує на увагу тривалість проявів хвороби у жовтяничний період. До числа симптомів, що найдовше зберігалися в обох групах, відносяться: слабкість, важкість у правому підребер’ї та нудота. У хворих на гепатит із дисбактеріозом найвищими, хоча й без достовірної різниці, виявилися показники тривалості шлункового дискомфорту (33,3±10,2% проти 12,6± 6,74%) та здуття живота (14,3±7,62% проти 4,16±4,07%).Зміни мікробіоценозу товстої кишки у 120 хворих груп порівняння характеризувалися порушенням кількісного та якісного складу мікрофлори. Компенсований дисбактеріоз було виявлено у 48 (40%) хворих, субкомпенсований — у 72 (60%).Дефіцит біфідобактерій у кишковому вмісті поєднувався як зі зменшенням кількості кишкових паличок, так і з наявністю останніх зі слабкими ферментативними властивостями та гемолізуючою активністю. При аналізі еволюції клінічних проявів у ІІ та ІІІ групах хворих виявлено, що застосування Ентеросгелю зумовило більш швидку регресію симптомів жовтяничного періоду гепатиту (табл.1). У ІІІ групі здуття живота зберігалося до 5-го дня терапії у 42% пацієнтів, до 10-го дня — у 21%, до 20-ї доби — у 5%; розлади випорожнення — відповідно у 37%, 21% та 10% хворих. У ІІ групі тривалість цих порушень була більшою: здуття живота до 5-го дня зберігалося у 57% пацієнтів, до 10-го дня — у 33%, до 20-ї доби — у 14%; розлади випорожнення — відповідно у 43%, 28% і 14% хворих. Тобто, диспепсичні порушення зберігалися до 20-ї доби у 1/3 хворих ІІ групи та 1/5 пацієнтів ІІІ групи. Відсутність будь-яких скарг до 20-ї доби від початку терапії відзначали 1/2 хворих ІІ групи та 1/4 пацієнтів — контрольної. У хворих III групи, що отримували Ентеросгель, спостерігалася також більш швидка динаміка показника загального білірубіну сироватки крові. Так, до 5-го дня лікування рівень загального білірубіну становив 255±14,35, до 10-го дня — 162,3±13,01; до 20-ї доби — 49,5±3,85. У пацієнтів II групи на 5-ту добу цей показник дорівнював 258,0±12,66, до 10-го дня — 193,5±12,4, до 20-ї доби — 80,9±3,71. Рівні АлАТ та АсАТ у групах порівняння суттєво не відрізнялися. Після терапії препаратом Ентеросгель у більшості хворих (51 особа, 83,6%) відбулася нормалізація мікробіоценозу кишківника, на відміну від хворих контрольної групи, в яких позитивні зміни спостерігалися лише у 25 (42,3%) пацієнтів (різниця достовірна).Аналіз впливу Ентеросгелю на імунологічні показники (за станом Т-клітинної ланки імунітету) свідчить про покращення, хоча й недостовірне, імунного гомеостазу в обстежених хворих (табл.2). Так, у пацієнтів ІІІ групи КІД становив 1,00, у хворих ІІ групи — 0,89. Проте слід відзначити значну позитивну динаміку рівня циркулюючих імунних комплексів (зменшення ЦІК до 136±23 у ІІІ групі, при 245±20 — у ІІ групі, р<0,05). Щодо імуномодулюючої дії, то хоча цей показник при застосуванні Ентеросгелю був кращим, різниця з ІІ групою (з базисним лікуванням) теж була недостовірною: КМ у ІІІ групі становив 0,58, у ІІ групі – 0,50. Можливо, інші дані щодо впливу Ентеросгелю на імунологічні показники при лікуванні даної категорії хворих можуть бути отримані при додатковому дослідженні стану інших ланок імунітету. Отже, застосування ентеросорбенту Ентеросгель у хворих на вірусний гепатит В із середньотяжким перебігом та супутнім дисбіозом кишківника є обґрунтованим, оскільки покращує суб’єктивний стан пацієнтів (усуває диспептичний та інтоксикаційний синдроми), прискорює позитивну динаміку біохімічних показників і нормалізацію мікробіоценозу кишківника та певною мірою впливає на відновлення імунологічного гомеостазу. В процесі лікування ускладнень та побічних ефектів препарату виявлено не було.