Історія хвороби: Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії

Попередній діагноз.

Враховуючи:

- скарги хворої на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті;

- анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС; пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами; після виписки стан був задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз; за порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.

- результати об'єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага – 62 кг, температура тіла - 36,8С°; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання, при глибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива, симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені;

можна сформулювати попередній діагноз:

хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові: білірубін, АлТ, АсТ, лужна фосфатаза, амілаза; тимолова, сулемова проби, проба Вельтмана, білок загальний та по фракціях; глюкоза; креатинін, холестерин).

5. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

6. Езофагогастродуоденоскопія.

7. Дуоденальне зондування.

8. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.

9. Флюорографія органів грудної порожнини.

10. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.