Лікар і етичні аспекти сучасної фармакотерапії Етичні засади фармакотерапії

Якщо терапевтична і токсична концентрації засобу в крові подібні, то у разі його призначення завжди є висока ймовірність появи побічних ефектів. У цій ситуації особливу увагу необхідно приділити систематичній оцінці дії засобу і ранньому виявленню можливих негативних наслідків. Дигоксин і літій — приклади лікарських засобів, навіть незначне перевищення допустимої дози яких призводить до побічних ефектів. Деякі медикаменти, наприклад, дифенін (синдилантин, фенітоїн), використовують в такій обмеженій дозі, що незначне її перевищення може спричинити підвищення рівня дифеніну в крові, оскільки буде вичерпана білкова властивість крові до зв'язування препарату, що вводиться в організм людини. Хворих необхідно попереджати про ймовірні ознаки передозування, як, наприклад, тремтіння пальців рук у разі вживання літію, руховий розлад під впливом дифеніну. Здебільшого корисно проводити періодичне визначення рівня (концентрації) медикаментів у крові з метою наступної корекції доз.

Необхідно враховувати, що у хворих деяких категорій вірогідний підвищений ризик до побічних реакцій під час лікування.

Підвищена чутливість до лікарських засобів наявна у дітей і людей похилого віку, у алергіків; також у хворих тих категорій, які стикаються з професійними шкідливостями (хіміки, фармацевти): у них обмежена або порушена здатність щодо детоксикації і виведення медикаментів. Наприклад, у цілком фізично здорових людей похилого віку стандартні дози дигоксину, циметидину, аміноглікозидів можуть спричинювати токсичну дію через погіршення у цьому віці функції нирок, навіть за відсутності вираженої ниркової патології. У людей похилого віку нерідко підвищена чутливість до дії багатьох медикаментів за звичайного терапевтичного рівня їх вмісту в крові; у таких випадках краще користуватися малими дозами.

Такі препарати, як бензодіазепами, варфарин, аміноглікозиди і хінідин, з великою ймовірністю будуть токсичними для хворих похилого віку, які мають порушення обміну речовин або екскреції.

Хвороби нирок або печінки самі с чинниками, що підвищують чутливість до лікарських засобів. Так, значну увагу раніше приділяли залежності дозування дигоксину та інших аміноглікозидів від функціонального стану нирок. Одначе при значній нирковій дисфункції необхідна корекція дози й інших фармзасобів. У випадку порушення функції печінки небезпечно призначати медикаменти, метаболізм і виведення яких здійснюються за її безпосередньої участі.

Призначення декількох лікарських засобів водночас може спричинити також їхню взаємодію. Один медикамент може змінювати метаболізм іншого, утруднювати його всмоктування, перешкоджати видимим проявам побічних ефектів тощо. Потенціал взаємодії лікарських засобів майже необмежений. Здатність окремих медикаментів до взаємодії з іншими часто дуже висока. Засоби, що впливають на печінковий кровотік (наприклад, цимідин) або змінюють метаболічну активність печінки (барбітурати), здатні змінювати ефект інших лікарських засобів, вступати з ними у складну взаємодію. Такі лікарські засоби, як антациди і холестирамін, утруднюють всмоктування інших у шлунково-кишковому тракті.

Дуже небезпечні ситуації, коли один із препаратів блокує прояви побічних ефектів іншого. Бета-адреноблокатори, особливо пропрапонол, здатні стримувати адреналові прояви гіпоглікемії, єдиною ранньою клінічною ознакою якої є пітливість.

У разі додаткових призначень нових препаратів, можливість їх взаємодії стає майже не передбачуваною. Про цю елементарну істину часто забувають не тільки лікарі-початківці, але й досвідчені фахівці. Подивіться на призначення сучасних лікарів-інтернів — і ви жахнетеся від безлічі фармзасобів! Причому їхню синергічну й антагоністичну дії зовсім не враховано. Через це дуже важливо звести кількість призначень до мінімуму: при цьому необхідно оцінити не тільки ймовірність побічних ефектів, але також їхню вираженість.Свого часу всесвітньо відомий терапевт С. П. Боткін чи не найбільше прославився тим, що під час своїх знаменитих клінічних обходів не соромився відмінити всі раніше зроблені хворому призначення через неефективність попередньо застосованих схем лікування. Як наслідок такий рішучий крок сприяв помітному поліпшенню стану хворого, а серед учнів натомість не вщухало захоплення геніальною простотою свого улюбленого вчителя.

Вираженість побічних ефектів описують за декількома параметрами, а саме: 1) імовірність погіршення стану і смерті хворого; 2) труднощі виявлення й ліквідації; 3) час виникнення.

Поняття вираженості побічних ефектів тісно пов'язане з типом можливих порушень. Що більше останні виражені, то на серйознішу увагу вони заслуговують з боку лікарів, незважаючи на те що зустрічаються ці порушення рідко, приміром, апластична анемія при лікуванні левоміцетином або тромбоемболія легеневої артерії після тривалого вживання протизаплідних засобів.