Медичні аспекти проблеми ВІЛ/СНІД в Україні

За майже 25 років своєї історії ВІЛ-інфекція набула характеру пандемії і, за визначенням Генеральної Асамблеї ООН, стала глобальною кризою людства. Сьогодні СНІД є новою формою надзвичайної ситуації у планетарному масштабі, безпрецедентною загрозою людському розвитку. Епідемія ВІЛ-інфекції — унікальне в історії людства явище за швидкістю поширення, масштабами та глибиною наслідків. За останніми даними від СНІД у світі померло більше 20 млн. людей, а з ВІЛ живе майже 40 млн. Хвороба продовжує наступати, руйнуючи життя людей, завдаючи шкоди суспільству. Відповідно до останніх оцінок Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) показник поширеності ВІЛ значно коливається в різних країнах. Найбільшу загрозу хвороба представляє для країн Південної Африки, Південної Америки, Південно-Східної Азії. В регіоні Східної Європи та Центральної Азії темпи розвитку епідемії також продовжують зростати, число інфікованих досягло 1,5 млн. осіб: у Російській Федерації, Україні, країнах Балтії, Білорусі та Казахстані показник поширеності ВІЛ перевищив 1% населення у віці 15–49 років, що з погляду епідеміології дозволяє характеризувати ситуацію в цих країнах як концентровану стадію епідемії. Це означає, що епідемія сконцентрована здебільшого у так званих групах ризику. В глобальному масштабі ВІЛ/СНІД займає четверте місце серед причин смертності, насамперед серед осіб молодого віку. Епідемія ВІЛ-інфекції розпочалася в Україні у 1995 році, коли вірус імунодефіциту людини потрапив у середовище споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). До цього часу (1987–1994 рр.) в країні реєструвалися поодинокі випадки інфікування, джерелом інфекції були переважно іноземні студенти, що приїхали в навчальні заклади України з Африки. Починаючи з 1995 року, поширення ВІЛ набуло характеру епідемії, масштаб якої став реальною загрозою розвитку нашого суспільства, а темпи її — найвищими в Європі. На 01.09.2005 в Україні офіційно зареєстровано понад 83 326 ВІЛ-позитивних людей. Захворіли на СНІД (термінальну стадію ВІЛ-інфекції) майже 11 360 осіб, серед них — 381 дитина, більше половини з них померли. Щомісяця через мережу спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів — центрів профілактики СНІД — виявляється понад 1000 нових випадків інфікування, кожного дня 38 осіб заражається ВІЛ, а 8 — помирає від СНІД. ВІЛ-інфекції притаманні всі ознаки інфекційної хвороби. Джерелом інфекції є ВІЛ-інфікована людина. Вірус знаходиться в біологічних рідинах інфікованого організму — крові, спермі, вагінальному секреті, молоці, лімфі. У слині, сльозах, сечі, поті, фекаліях кількість його незначна і недостатня для інфікування. Доведено, що існує лише три шляхи зараження вірусом імунодефіциту людини: під час статевих стосунків, через кров та від матері до дитини. Статевий шлях є найбільш поширеним у світі шляхом інфікування ВІЛ. Історично склалася ситуація, що першими постраждалими від СНІД були чоловіки з гомосексуальною орієнтацією в розвинених країнах, насамперед у США, Канаді, Франції, і лише пізніше розвиток епідемії охопив гетеросексуальне населення. Незахищені (без застосування презерватива) статеві контакти більш небезпечні для жінок, ніж для чоловіків. Ризик такого інфікування становить 0,3–0,5%. Захищає від інфікування статевим шляхом виважена поведінка щодо статевих стосунків та використання презервативів, обов’язково з позначкою “Проти інфекційних захворювань”. Інфікування через кров відбувається при парентеральних втручаннях, насамперед — ін’єкційному вживанні наркотичних речовин, інвазивних медичних маніпуляціях, переливанні інфікованої крові. Ризик інфікування парентеральним шляхом повною мірою залежить від концентрації вірусу в крові та дози, яка потрапляє в організм здорової людини. Так, при ін’єкційному вживанні наркотичних речовин ризик становить 1–10%, переливанні крові — до 95–98%. Передача ВІЛ через шприц та наркотик стала провідною для таких країн, як Бразилія, Іспанія, Італія, а також для країн Східної Європи, у тому числі України, Росії, Білорусі. Захистити себе від інфікування збудниками гемотрансфузійних інфекцій споживач наркотиків може, використовуючи щоразу стерильний шприц та дезінфектанти, або повністю відмовившись від ін’єкційного шляху введення наркотику. ВІЛ передається від матері до дитини під час вагітності, пологів та при вигодовуванні дитини груддю. Підраховано, що вірус передається таким шляхом у 30–45% випадків (у разі відсутності профілактичних заходів), для України цей відсоток становив 27,5. З метою попередження передачі ВІЛ від матері до дитини в країні запроваджена спеціальна програма, за якою всі вагітні обстежуються на ВІЛ, позитивні жінки отримують хіміопрофілактику з 28-го тижня вагітності, новонароджені — з моменту появи на світ. Така стратегія боротьби з епідемією серед дітей дозволила знизити кількість дітей з уродженою ВІЛ-інфекцією з 27,5 до 10%.Перевага статевого чи парентерального шляху передачі інфекції визначає темпи розвитку епідемії, а їх поєднання призводить до збільшення значення третього шляху — епідемії серед новонароджених дітей. Особливо агресивним темпом розвитку відзначаються епідемії, спричинені інфікуванням внаслідок ін’єкційного вживання наркотичних речовин, передумовою їх виникнення є поширення в суспільстві наркоманії. Останніми роками спостерігається активізація гетеросексуального шляху інфікування і зменшення частки споживачів ін’єкційних наркотиків серед загалу ВІЛ-позитивних людей. Встановлено, що у 1997 році СІН складали 84%, у 2000 році — 76%, у 2005 році — 44%.Інфікування призводить до розвитку хвороби, яка характеризується повільним перебігом, зміною маніфестних і безманіфестних форм. Через 2 тижні після інфікування у частини хворих розвивається гострий ретровірусний синдром, що супроводжується порушенням показників імунітету, а саме — зниженням кількості так званих СД4-лімфоцитів та високим рівнем вірусу в крові, тобто віремією. Слід зауважити, що у частини пацієнтів ця стадія хвороби проходить безсимптомно або у формі грипоподібного варіанту. Через 1–3 місяці після інфікування в крові з’являються антитіла до ВІЛ, виявлення яких підтверджує діагноз ВІЛ-інфекції. Стадія гострої ВІЛ-інфекції триває 2–6 тижнів і переходить, як правило, у безманіфестну стадію хвороби, яка може продовжуватися 8–10 років і більше. У цей час людина почуває себе здоровою і може навіть не запідозрити проблему. У деяких хворих у цей час збільшуються лімфовузли різних груп. З часом кількість СД4-лімфоцитів у крові ВІЛ-інфікованих починає поступово зменшуватися, приблизно на 50–70 клітин в 1 мм3 на рік через загибель їх внаслідок дії вірусу. Отже, в інфікованому організмі підвищується імунодефіцит, на фоні якого розвиваються різні інфекційні (вірусні, бактеріальні, грибкові) хвороби, що періодично повторюються, постійно рецидивують. Поступово зміни у стані інфікованого набувають хронічного характеру, розвивається остання стадія хвороби — СНІД, коли прогресують опортуністичні інфекції, пухлинні процеси, виснаження та неврологічні ускладнення. Середня тривалість життя хворого на СНІД становить 1,3 року. Стандартна методика лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції полягає у дослідженні сироваток крові на антитіла до ВІЛ методом імуноферментного аналізу, що проводиться у спеціалізованих лабораторіях діагностики ВІЛ-інфекції. Кожна особа з позитивним результатом проходить повторне дослідження у так званому підтверджувальному тесті, після чого робиться висновок про ВІЛ-статус пацієнта. Лабораторне підтвердження наявності антитіл до ВІЛ є обов’язковим при встановленні діагнозу “ВІЛ-інфекція”. Більш досконалими методами лабораторної діагностики є виявлення у зразках крові вірусних антигенів, вірусної РНК чи провірусної ДНК (у дітей), а також виділення вірусу в культурі клітин. Клінічними показниками діагнозу СНІД є кількість СД4-лімфоцитів та рівень вірусного навантаження. За визначенням багатьох експертів, ВІЛ-інфекція — здебільшого хвороба поведінки, ніж тілесна. Боротьба з нею проводиться за двома основними напрямами. Перший — це профілактика інфікування через уникнення ризикованої поведінки і дотримання здорового способу життя. На жаль, на сьогодні не існує ефективного методу захисту організму від інфікування ВІЛ шляхом вакцинації. Очікується поява антиВІЛ-вакцини у наступні 5–10 років. Саме тому основна увага у сфері профілактики приділяється модифікації ризикованої поведінки молоді через впровадження освітньо-інформаційних профілактичних програм, роботі в навчальних закладах, на робочих місцях, в осередках молоді, на вулицях. Значну роль у профілактичній роботі повинні відігравати засоби масової інформації, спрямовані на виховання здорового способу життя, інформування населення щодо шляхів передачі ВІЛ та засобів профілактики. Другий напрям — лікувальні заходи, які дозволяють покращити якість і подовжити життя ВІЛ-інфікованої особи. Мета терапії — попередити чи уповільнити прогресування хвороби, відновити імунну систему, загальмувати розмноження вірусу, а отже — врятувати життя хворого та зменшити ризик інфікування партнерів, тобто зменшити кількість випадків передачі ВІЛ.Таким чином, мета лікування двояка — надати медичну допомогу хворій людині та запобігти поширенню ВІЛ.Лікування ВІЛ-інфекції та СНІД є новим напрямом у медичній практиці, оскільки пов’язане з пожиттєвим прийомом ліків. Сучасним варіантом лікування ВІЛ-інфекції, що з’явився в середині 90-х років минулого століття, є антиретровірусна терапія (АРТ). Це специфічне лікування, механізм дії якого базується на максимальному пригніченні репродукції вірусу імунодефіциту людини в організмі інфікованого, що зумовлює відновлення клітин імунної системи і покращення стану хворого та подовження тривалості його життя. АРТ розглядається як етіотропна терапія ВІЛ-інфекції. Показанням до призначення АРТ є стадія хвороби та лабораторні показники її прогресії, а саме кількість СД4 та концентрація вірусу, або рівень вірусного навантаження у крові.Стадію захворювання визначає лікар, який здійснює диспансерний нагляд за хворим на ВІЛ-інфекцію. Висновок про необхідність призначення АРТ робиться на основі наявності існуючих на даний час і попередніх захворювань, пов’язаних із ВІЛ, супутніх хвороб та станів, які можуть вплинути на вибір терапії (туберкульоз чи вагітність). Стійке погіршення стану здоров’я, поява так званих опортуністичних інфекцій розцінюється як підстава для початку АРТ. Рішення про призначення АРТ підтверджується даними лабораторного дослідження крові: зниження кількості СД4 до 300–200 (у нормі їх кількість більше 500 в 1 мкл. крові), показник рівня вірусного навантаження (більше 50 000 копій в 1 мл крові вважається критичним).Антиретровірусна терапія складається з комбінації препаратів, що забезпечує терапевтичний ефект і попереджає розвиток резистентних до них форм ВІЛ. Загальноприйнятою є комбінація з антиретровірусних препаратів трьох класів, що пригнічують репродукцію вірусу на різних етапах його життєвого циклу. Ця необхідність зумовлена тим, що вірусу імунодефіциту людини властива надзвичайно висока ступінь мінливості. У процесі АРТ формуються вірусні варіанти, стійкі до препарату, тому з самого початку хворому призначають три різні препарати, які своєю дією доповнюють один одного. У разі, коли терапія виявляється неефективною, першу комбінацію, яку називають стартовою, замінюють на іншу — схему другої лінії (альтернативної дії).При виборі схеми лікування слід уважно проаналізувати показники крові, оскільки деякі антиретровірусні (АРВ) препарати не можна приймати при анемії, вагітності, туберкульозі. На початку терапії рекомендується щоденний нагляд за хворими у зв’язку з можливістю розвитку побічних ефектів. Дуже важливим моментом є необхідність поєднання медичної допомоги та соціальної підтримки, що сприяє дотриманню режиму лікування. Клінічні спостереження довели, що порушення режиму прийому препаратів призводить до швидкого формування резистентних форм вірусу і втрати перспективи у лікування, оскільки вибір препаратів досить обмежений і змінювати схеми лікування часто не можна. Саме тому перед початком терапії з хворим проводиться спеціальна робота щодо формування прихильності до АРТ. Починати АРТ рекомендується після проведення санація з приводу гострих інфекційних захворювань, активної форми туберкульозу, хоча на пізніх стадіях СНІД можна поєднати АРТ і протитуберкульозну терапію. Особливістю призначення АРТ є прийом відразу трьох препаратів. Тому фармацевтичні фірми створили “єдину пігулку”, яка містить три препарати, і такі об’єднані форми ліків зручні для використання. Більшість АРВ-препаратів не потребують корекції режиму і раціону харчування, проте окремі з них рекомендують приймати до чи після їжі, запиваючи великою кількістю води, молока чи соку. Перед призначенням АРТ лікар інструктує хворого, як приймати АРВ-препарати, якою їжею заїдати (наприклад, жирною). Складності виникають здебільшого на самому початку АРТ, поки організм пацієнта не адаптується до препаратів, надалі прогностично позитивний ефект може тривати довгий час. У практиці лікування хворих на СНІД в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України значна частина пацієнтів впродовж трьох і більше років приймають стартову терапію і не потребують її зміни. АРТ використовується у світі вже понад 15 років і має свої позитивні наслідки: ВІЛ-позитивні люди протягом багатьох років живуть повноцінним життям. Регулярний прийом АРВ-препаратів максимально пригнічує репродукцію віруса, що дозволяє сім’ї ВІЛ-позитивних людей мати здорову дитину. В Україні АРТ було розпочато у відділенні СНІД Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (клініка “Лавра”) у 2001 році: перші 10 хворих розпочали лікування під керівництвом доктора С.В.Антоняк. На сьогодні АРТ запроваджена у 15 областях країни, її отримують майже 2700 хворих дорослих і дітей. АРТ проводиться центрами профілактики СНІД відповідно до комплексного плану лікування, затвердженого МОЗ України. Препарати закуповуються Міністерством охорони здоров’я України за кошти держбюджету та Міжнародним альянсом з ВІЛ/СНІД за проектом Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом і малярією, заснованим за пропозицією Генерального секретаря ООН Кофі Аннана у 2001 р. Заявка України “Подолання епідемії ВІЛ/СНІД в Україні” на загальну суму 92 млн. доларів США (на 5 років фінансування) була схвалена однією з перших на засіданні правління Глобального фонду у квітні 2002 року. Аргументованість документу, політична підтримка уряду, неблагополучна епідемічна ситуація стали основою для позитивного рішення правління. Була ухвалена угода про надання нашій країні траншу на перші два роки у розмірі 18,8 млн. доларів, спрямованого на розширення доступу хворих до сучасної АРТ СНІД, організації системи догляду та підтримки хворих, зміцнення національних програм контролю за ВІЛ-інфекцією, підтримку широкого спектра послуг для зменшення ризику інфікування ВІЛ в уразливих групах. Україна стала першою країною в Східноєвропейському регіоні, яка отримала таку незворотну допомогу. Другим кроком у пошуку додаткових коштів для боротьби з ВІЛ/СНІД є завершення підготовчої роботи над проектом “Контроль за епідемією туберкульозу і СНІД”, спрямованим на отримання кредиту Світового банку на пільгових умовах. .Відповідно до державної політики боротьби зі СНІД, Концепції стратегії дій уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІД, на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004–2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року №264, лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД є невід’ємною складовою подолання епідемії та її негативних наслідків. Забезпечення якісного проведення АРТ у масштабах країни реалізується через здійснення конкретних заходів: підготовка спеціалістів у галузі АРТ — лікарів, медсестер, соціальних працівників та постійне підвищення рівня їх знань;