Місцева та загальна реакції на інфекцію. Клініка та діагностика

Розвиток інфекції, як ранової, так і інфекційних хірургічних захворю¬вань, супроводжується місцевими та загальними клінічними проявами й симптомами, а також низкою змін у організмі. Місцеві ознаки зовнішніх форм інфекції — це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри, гіперемія (rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), підви¬щення місцевої температури (color), біль (dolor) та порушення функції (functiolaesa) ураженого органа. Ін¬фікування супроводжується гіпере¬мією тканин по краях рани, накопи¬ченням і виділенням з рани в почат¬ковій стадії серозного, а пізніше гній¬ного чи гнійно-гнильного або навіть гншно-геморагічного ексудату. Гній¬ний ексудат, в якому, окрім рідини, що містить білок, яка просочується через стінку судин з крові, є велика кількість лейкоцитів та продуктів роз¬щеплення загиблих клітин і мікробів. Запалення при нагноєних ранах або у разі хірургічних інфекційних захворю¬вань спричинює інфільтрацію тканин ексудатом та нагромадження остан¬нього в тканинах навколо вхідних во¬ріт інфекції (інокуляція). Ексудат призводить до некрозу клітин у центрі осередку та їх розплавлення. Так фор¬мується в тканинах порожнина, наповнена гноєм, тобто абсцес або флегмона.

Екстравазальний ексудат навколо первинного осередку інфекції, хоч і сприяє деструкції, але за рахунок стиснення та блокування кровоносних і лімфатичних судин обмежує проник¬нення мікробів та поширення інфекції за його межі. Поряд із механічним об-меженням поширення мікробів та їх токсинів лейкоцити, що проникають з ексудатом до осередку, утворюють навколо нього так званий лейкоцитар¬ний вал, що стає антибактеріальним бар'єром завдяки поглинанню лейко¬цитами мікробів (фагоцитозу).

Другим бар'єром, який перешкод¬жає поширенню інфекції, гнійного за¬палення, є розростання (внаслідок гіпоксії в інфільтрованих тканинах) навколо осередку сполучнотканинної оболонки, так званої гнійної мембра¬ни (membrana piogenica). Вона пере¬творює місцевий осередок інфекції на обмежену форму — абсцес або абсце-дуючу флегмону.

Проте у багатьох випадках гнійної інфекції місцевих механізмів захисту з різних причин буває недостатньо (вони не встигають розвинутися внас¬лідок високої вірулентності мікробів чи масивності їх інвазії або через по¬рушений імунний захист), і тоді мік¬роби та їх токсини поширюються по тканинах чи органах через лімфатичні та кровоносні судини, а також кон¬тактним шляхом (per contuitatem). Контактний шлях характерний для по-ширення інфекції з внутрішніх органів на навколишні тканини та органи, зокрема на серозні оболонки порож¬нин (черевна, грудна, черепа, суг¬лобів). Так, у разі запалення черво¬подібного відростка чи жовчного міху¬ра інфекційний процес нерідко поши¬рюється на очеревину, спричинюю¬чи перитоніт, а запальний процес в легенях (пневмонія, абсцес легень тощо), переходячи на плевру, усклад¬нюється плевритом.

Шлях поширення інфекції по про¬довженню спостерігається у разі інфекції в обмежених фасціальними листками тканинах та органах, в фас-ціальних мішках, якими у разі нако-пичення в них гнійного ексудату та підвищення тиску поширюється мік¬рофлора на далеку відстань від пер¬винного осередку. Наприклад, при глибоких флегмонах шиї інфекція фас-ціальними проміжками поширюється на середостіння, зумовлюючи медіа-стиніт. Такий тип поширення інфекції призводить до розвитку масивних ("безмежних") флегмон, які без ін-тенсивного лікування можуть спричи¬нити загальну інфекцію та смерть хво¬рого. За своєчасного та енергійного лікування навіть дуже поширений інфекційний запальний процес (флег¬мона) може бути локалізований і ліквідований. У разі розвитку інфек¬ції в підшкірній основі та шкірі кла¬сичні симптоми запалення добре по¬мітні. Крім них, дуже часто спостері¬гаються такі ознаки, як флюктуація гнояка під час пальпації та рожеві сму¬ги на шкірі, що йдуть від гнояка вгору — висхідний лімфангіїт, а також за¬пальний набряк лімфатичних регіо¬нальних вузлів, рідше — ознаки запа¬лення та тромбозу венозних судин. При гнильній та анаеробній неклост-ридіальній і особливо клостридіальній інфекції поряд із запальним процесом нерідко виявляють різко виражений, а іноді превалюючий, альтеративний некротичний компонент. Тканини, зокрема шкіра, підшкірна основа, фасції, м'язи на широкій площі бува¬ють змертвілі, мають чорно-багровий або темно-сірий колір.Якщо осередок інфекції локалі¬зується в глибині тканин чи у внут¬рішніх органах, виявити його за допо¬могою простого фізичного досліджен¬ня буває нелегко і доводиться засто-совувати допоміжні методи досліджен¬ня як місця підозрюваної локалізації гнояка, так і загального стану люди¬ни. У цих випадках, окрім виявлення клінічних ознак, використовують до¬поміжні методи дослідження обміну речовин, складу крові та функціо-нальних параметрів внутрішніх ор¬ганів (печінки, нирок), вивчають ге-мограму (при інфекції підвищується рівень лейкоцитів, зокрема нейт¬рофілів, зростає кількість незрілих їх форм; збільшується ШОЕ). Визнача¬ють склад білків плазми (фібриноген, С-реактивний протеїн, катіонні біл¬ки, імуноглобуліни), протеолітичні ферменти (рівень їх збільшується). Проводять мікробіологічні (бактеріе¬мія) та імунологічні дослідження крові. Для виявлення глибоких осе¬редків використовують також різні інструментальні методи дослідження — рентгенологічний, радіологічний, ультрасонографію, комп'ютерну то¬мографію, ядерно-магнітний резо¬нанс, термографію тощо.

Загальні явища у разі розвитку інфекції різко виражені: гарячка, підвищення температури тіла від не¬значних, субфебрильних, до високих показників — понад 38 °С (фебрильна температура), озноб. Останній зумов¬лений токсичним впливом на ЦНС, зокрема гіпоталамічні центри терморе¬гуляції. Проявами токсемії є знижен¬ня чи втрата апетиту, головний біль, слабкість, пітливість тощо. Ін¬токсикація спричинює також низку інших змін у організмі: тахікардію, підвищення серцевого викиду та не¬рідко артеріального тиску, а також підвищення основного обміну, гіпер-вентиляцію легень, збільшення втрат рідини, кількості лейкоцитів у крові (від 8000—10 000 до 15 000 в 1 мм і навіть більше — залежно від величи¬ни осередку та реакції організму на інфекцію), зростання числа паличко-ядерних лейкоцитів та іноді появу юних форм лейкоцитів (зсув формули білої крові вліво — збільшення кіль¬кості незрілих форм лейкоцитів нейтро-фільного ряду). Інтоксикація зумов¬люється як мікробними екзо- та ендо¬токсинами, так і продуктами запалення й деструкції тканин. Різко виражені за-гальні зміни в організмі хворого, спричинені місцевою гнійною хірур¬гічною інфекцією, точніше інтоксикацією, називаються гнійно-резорбтив-ною гарячкою. Поряд із інтоксикацією у деяких хворих може бути епізодична бактеріемія, але вона голов¬ним чином буває у разі поширення збудника інфекції плином крові та лімфи по всьому організму і свідчить про генералізацію інфекції, розвиток сепсису, з яким треба диференцію-вати гнійно-резорбтивну гарячку. Гнійно-резорбтивна гарячка швидко регресує після радикального хірургічного втру¬чання на осередку, чого не буває при сепсисі.