Плевральні випоти — сучасний погляд на проблему

Патологічний процес у плеврі і плевральній порожнині діагностується у 10 % хворих (Шмельов Є. І., 1999; Ліскіна І. В., 2002). Достовірна статистика стосовно поширеності плевральних випотів в Україні відсутня через їх вторинний генез. В США щорічно реєструється близько 1 300 000 нових випадків захворювань з наявністю випоту. Плевра більш ніж при 80 захворюваннях втягується в патологічний процес, в переважній більшості обтяжуючи їх перебіг. Природа захворювань, що проявляються плевральними випотами, різноманітна. Це велика гетерогенна група запальних, застійних, пухлиноподібних і диспротеїнемічних випотів; випотів внаслідок порушення цілісності плеври; випотів при тривалому контакті з азбестом, при уремії.

Табл. 1 Частота випотів різної етіології (Light R., 1986)

Найчастіше плевральні випоти є ускладненням захворювань легень, органів середостіння і черевної порожнини, травм грудної клітки. Поява випоту завжди є ознакою несприятливого перебігу основного захворювання, а симптоматика плеврального випоту є провідною в клінічній картині захворювання (табл. 1).Вчення про плеврити має багатовікову історію. У ХVIII сторіччі деякі клініцисти намагалися виділити плеврити в самостійну нозологічну форму. Впродовж десятиріч відбувалося вивчення етіологічних, патогенетичних механізмів їх виникнення і найбільш доцільних методів лікування. Відтоді змінилися погляди щодо механізмів накопичення рідини в плевральній порожнині, тим більше, що останні два десятиріччя неодноразово переглядалася класична концепція генезу плевритів, сформульована ще E. N. Starling, A. H.Tubbi (1894) і доповнена К. von Neergard (1927). Методичні труднощі полягали ще й у тому, що не завжди процеси, відтворені на моделях тварин, відповідали істинності процесів, які відбуваються в людському організмі. При детальному вивченні фізіології плеври встановлено, що у людини за фізіологічних умов плевральна рідина продукується апікальною частиною парієтальної плеври (із розрахунку 0,3 мл/кг ваги), а дренування здійснюється через лімфатичні стоми парієтальної плеври медіастінально-діафрагмальної ділянки, тобто фільтрація і адсорбція плевральної рідини є виключно функцією парієтальної плеври. За нормальних умов вісцеральна плевра не бере участі у фільтрації плевральної рідини. На сьогоднішній день роль вісцеральної плеври в умовах патології є предметом активних досліджень патофізіологів. Прикладом може бути накопичення транссудату в плевральній порожнині при застійній лівошлуночковій серцевій недостатності. Виражений дисбаланс між функціональними можливостями дренажної системи плевральної порожнини і кількістю рідини, яка фільтрується під впливом високого тиску легенево-капілярної системи в плевральну порожнину через поверхню вісцеральної плеври, пояснює природу транссудату. Патофізіологічні закономірності виникнення транссудату при застійній серцевій недостатності зумовлені гіперволемією малого кола кровообігу. Дещо інші закономірності є основою розвитку ексудативного плевриту, за якого основним патологічним процесом є зростаючий потік білків і формених елементів крові, причому білкові сполуки реадсорбуються через стоми мезотеліального покриву парієтальної плеври. Таким чином, два патофізіологічні механізми — дисрегуляція гідростатичних і онкотичних сил (транссудація) та запальний процес (ексудація) — пояснюють накопичення надлишку рідини в плевральній порожнині. В переважній більшості випадків має місце поєднання декількох механізмів, зокрема, зупиняючись на основних причинах, слід зазначити, що в ініціації розвитку плевральних випотів значну роль відіграє:

- підвищення гідростатичного тиску в капілярах парієтальної і вісцеральної плеври;

- порушення лімфатичного дренажу на різних рівнях, що призводить до підвищення осмотичного тиску плевральної рідини;

- зниження онкотичного тиску плазми крові;

- порушення цілісності плевральних листків.

Тривала невизначеність термінологічних понять, гетерогенність захворювань, що призводять до плевральних випотів, недосконалість запропонованих класифікацій спонукали до пошуку більш вдалих термінів. У західноєвропейській спеціальній літературі значного поширення набули поняття — плевральна патологія без випоту і плевральна патологія з випотом (Bouercerea J., Charbi N., 1992, 1994).Враховуючи характер випоту, більшість цитологів умовно виділяють 4 основні типи випітної рідини:

- ексудат випітного типу (з переважанням лейкоцитів);

- ексудат туберкульозної етіології (серозно-фібринозний, з переважанням лімфоцитів);

- ексудат застійного типу (істинний транссудат, з переважанням клітин мезотелію);