СНІД (AIDS)

СИНДРОМ НАБУТОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ СНІД ( AIDS )

• Епідеміологія

• Клініка

• Діагностика

• Диференціальний діагноз

• Лікування

• Профілактика та заходи в осередку СНІД - нова інфекційна хвороба, яка характеризується переважним ураженням імунної системи та розвитком опортуністичних інфекцій і пухлин. Вона швидко поширюється по планеті. Збудником є Т-лімфотропний ретровірус III типу ( LAV / HTLV - III або ВІЛ-1 - вірус імунодефіциту людини), який зумовлює вибіркове ураження Т-хелперів. В останні роки відкрито ВІЛ-2 (Західна та Південна Африка). Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя. Передача збудника здійснюється різними шляхами:

• при статевому контакті та штучному запліднюванні;

• при переливанні крові та деяких її фракцій, пересад ці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров'ю хворих або носіїв;• від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода. Повітряно-крапельний та побутовий шляхи передачі віруса недоведені. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв'язками; наркомани; особи, яким здійснювали гемо-трансфузії, пересадку органів, оперативні втручання, часті ін'єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих батьків. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, станцій переливання крові. Вірус у зовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, а при 100° - відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % гіпохлоритом натрію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих і ультрафіолетових променів. Провідним у патогенезі СНІДу є глибоке і безповоротне руйнування клітинного імунітету, що робить хворого практично беззахисним перед будь-якою інфекцією. Знижується імунний контроль за утворенням атипових клітин, внаслідок чого часто розвиваються пухлини. Можлива й пряма онкогенна дія вірусів на певні тканини. Інфекції, що асоційовані зі СНІДом, спричиняються різними збудниками переважно з внутрішньоклітинною локалізацією - пневмоцистами, токсоплазмами, кишковими найпростішими, криптококами, мікобактеріями, сальмонелами, вірусом герпесу, цитомегаловірусом та ін. У зв'язку з імунодефіцитним станом зазначені інфекції одержали назву «опортуністичних». Серед онкологічних проявів при СНІДі переважає саркома Капоші, але зустрічаються також лімфоми мозку та деякі інші типи пухлин. У світі вже нараховується близько 10 млн інфікованих. Кількість хворих на СНІД складає 10-20 % від числа заражених вірусом. Найвища захворюваність спостерігається у США. У Центральній Африці щорічно уражується до 2 % населення. Клініка. Інкубаційний період коливається від кількох тижнів до 5-8 років. Вважають, що на одного хворого на СНІД припадає до 300 вірусоносіїв. Тільки 1/3 інфікованих захворюють протягом найближчих 5 років спостереження. СНІД виявляється у вигляді таких симптомів і синдромів: погане загальне самопочуття, втрата маси тіла і апетиту, діарея, схуднення, субфебрилітет, різка слабкість, генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, різноманітні висипки, дуже висока ШОЕ. Всі хворі з такими симптомами можуть вважатися підозрілими на СНІД, якщо не вдається встановити інших переконливих причин захворювання. У 30-50 % інфікованих осіб вже через 2-4 тиж після зараження спостерігаються гарячка, гострий тонзиліт, шийний лімфаденіт, гепатолієнальний синдром, що нагадує інфекційний мононуклеоз. У крові можна виявити специфічні антитіла. Через 7-10 днів початкові симптоми захворювання зникають. Надалі, у прихований період, який триває роками, відзначається тільки збільшення кількох груп лімфовузлів (задньошийних, пахвових, надключичних та ін.). Експерти ВООЗ вважають підозрілим на СНІД збільшення 2 і більшої кількості вузлів більше ніж в одній анатомо-топографічній групі (крім пахвинних), яке триває понад 1,5 міс. Наступна стадія хвороби - преСНІД - характеризується періодичним підвищенням температури тіла, нічною пітливістю, у більшості хворих буває тривалий пронос. Уже в перші місяці виявляється схуднення. Типовими для цієї стадії хвороби є ускладнення, що зв'язані з активацією умовно-патогенної флори, у вигляді стоматитів та езофагітів, гнійних уражень шкіри та різних екзантем. Ця стадія може тривати декілька років, має хвилеподібний перебіг зі спонтанними ремісіями. Фінальна стадія - власне СНІД - має клінічні прояви у вигляді генералізованої опортуністичної інфекції або розвитку новоутворення. За частотою вторинних уражень при СНІДі перше місце посідає пневмоцистна пневмонія- інтерстиціальне запалення з млявим перебігом, яке у половини хворих є безпосередньою причиною смерті. В тропіках і субтропіках значно частіше виявляється туберкульоз, спричинений пташиним типом мікобактерій. Ураження легень може бути також зумовлено крипто-коками, стронгілоїдами, токсоплазмами, легіонелами, цитомегаловірусами, герпетичною інфекцією. Вони також нерідко призводять до захворювання травного каналу і центральної нервової системи. Друге місце серед вторинних уражень при СНІДі посідає множинна геморагічна саркома Капоші. Вона проявляється численними васкулярними вузликами і бляшками, які розсіяні по шкірі голови і тулуба, а не тільки на ступнях і гомілках, як це буває в осіб похилого віку при ідіопатичній формі. Переважають багатовогнищеві форми з тенденцією до швидкого розростання та метастазування по лімфатичній системі; типовими є утворення виразок пухлинних бляшок і приєднання гнійної інфекції. Саркома Капоші і пневмоцистна пневмонія окремо або в комбінації складають близько 9/10 усіх вторинних проявів СНІДу. У 30 % випадків при СНІДі спостерігаються ураження центральної нервової системи у вигляді менінгітів, енцефалітів, абсцесів, лімфоми головного мозку, судинних уражень, недоумства. Часто виявляються запальні та некротичні процеси у сітківці ока, рак ротової порожнини і прямої кишки. Для дітей, хворих на СНІД, характерною є висока частота тяжких бактеріальних інфекцій з розвитком сепсису, пневмонії, менінгіту, абсцесів, синуїту, отиту. Із запального вогнища виділяють пневмококи, стафілококи, гемофільну паличку, ешерихії, клебсієли, кандиди, менінгококи, сальмонели. У випадку внутрішньоутробного зараження у дитини на 1-му році життя можна спостерігати такі зміни розвитку: мікроцефалію, дизкранію, квадратне чоло, плескату спинку носа, витрішкуватість, блакитні склери, малі масу і довжину тіла при народженні. Прогресуюча при цьому енцефалопатія ускладнюється паралічами. Часто виникає інтерстиціальний лімфоїдний пневмоніт, не зв'язаний з приєднанням опортуністичних інфекцій. Тривалість життя хворого на СНІД не перевищує 5 років. Діагностика СНІДу спирається на епідеміологічний анамнез. Підозрілими щодо можливості зараження є гомосексуалісти, наркомани, особи, що мають позашлюбні статеві стосунки, особливо з вихідцями із країн тропічної Африки, Карібського басейну, США, Західної Європи. Згідно з класифікацією ВООЗ (1985), клінічна картина СНІДу включає 3 великих і 6 малих симптомів. До великих належать: втрата маси тіла на 10 % і більше, діарея з тривалістю понад 1 міс, гарячка понад 1 міс. Малі симптоми: постійний кашель, що продовжується понад 1 міс; генералізований дерматит із свербінням; повторний оперізуючий герпес; ротоглотковий кандидоз; хронічна прогресуюча або десимінована форми простого герпесу; генералізована лімфаденопатія. Дорослим СНІД діагностують у разі виявлення не менше ніж 2 великих і 1 малого симптомів. Симптомокомплекс, який нагадує СНІД, потребує виключення факторів, що призводять до імунодефіциту,- професійних, побутових, медикаментозних, променевого ураження, гематологічних захворювань, цукрового діабету, тяжких інфекцій. Для підтвердження діагнозу необхідно лабораторне дослідження хворих. СНІДу властива виражена лімфопенія (нижче ніж 1,0х109/л), що стабільно зберігається протягом хвороби і не піддається лікуванню стимуляторами лімфоцитопоезу, а також лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія. Розроблені і широко використовуються діагностикуми (в тому числі вітчизняні) для визначення антитіл до ВІЛ. Виділення та ідентифікація самого вірусу можуть виконуватися тільки в спеціалізованих лабораторіях, займають багато часу і вдаються досить рідко. При підозрінні на СНІД для уточнення діагнозу необхідно взяти кров для дослідження на антитіла до вірусу і доставити в лабораторію в холодильнику або ізотермічному контейнері не пізніше, ніж через 2 доби після взяття крові. Для виявлення антитіл найчастіше використовують імуноферментний метод. При позитивній реакції дослідження повторюють. Результат вважають позитивним, якщо в двох повторних - в обох, чи з трьох - у двох аналізах виявлені антитіла. Імуноферментний метод дуже чутливий, але недостатньо специфічний. Тому для остаточного підтвердження діагнозу серопозитивну кров направляють для дальшого дослідження в реакції імуно-блотінга, яка високоспецифічна, але складна в технічному відношенні. В цій реакції за допомогою смужок з нітроцелюлози, на яких заздалегідь методом електрофорезу розподілені білки ВІЛ, у досліджуваній сироватці визначають антитіла до певних поверхневих білків вірусу. Для дослідження клітинного імунітету слід брати гепаринізовану кров (5 мл крові і 0,7 мл розчину гепарину), яку доставляють у лабораторію протягом 6-8 год в охолодженому стані. Для СНІДу характерне важке ураження клітинного імунітету, що полягає у зменшенні співвідношення Т-хелпери/Т-супресори нижче ніж 0,9 (у нормі 1,76-2,2) за рахунок гіпоплазії хелперів. Виявляється нечутливість лімфоцитів до впливу мітогенів - фітогемаглютиніну і конканаваліну А. Різко пригнічені шкірні реакції сповільненої гіперчутливості до поширених антигенів: туберкуліну, стрептокінази, правцевог» і дифтерійного антигенів та ін. В той же час різко збільшується вміст імуноглобулінів, особливо класів IgA , IgG , І g Е, кількість циркулюючих імунних комплексів. Продукція інтерферону знижена. Диференціальний діагноз. Перш за все необхідно виключити інші імунодефіцитні стани. Вроджені імунодефіцити виявляються з дитинства, характеризуються відставанням у фізичному розумовому розвитку, частим приєднанням важких вірусних, бактеріальних і грибксн вих Інфекцій. Дуже рідко зустрічається значне зниження коефіцієнта Т4/Т8, кількість сироваткових імуноглобулінів у нормі або різко знижена. Вторинна імунологічна недостатність може виникнути під впливом важких запальних та онкологічних захворювань, кровотеч, радіації, отруєння деякими хімічними речовинами, ліками. Для діагностики вирішальне значення мають облік різних шкідливих факторів, імунологічні (співвідношення Т4/Т8) і серологічні дослідження. У продромальний період треба виключити інфекційний мононуклеоз, ГРВІ, дифтерію зіву. Для інфекційного мононуклеозу характерні лейко- і лімфоцитоз з наявністю атипових мононуклеарів, плазматичних клітин. Діагноз можна підтвердити серологічними реакціями Пауля - Буннеля, Ловрика - Вольнера, Гоффа - Бауера, а також наростанням титру антитіл до вірусу Епштейна - Барра. Перебіг ГРВІ короткочасний. Вона, як правило, зв'язана з подібними захворюваннями в інших людей, які оточують хворого; при лабораторному дослідженні можна виявити відповідні віруси та антитіла до них. Для дифтерії характерні фібринозні нальоти на піднебінних мигдаликах, що виходять за їхні межі. Після іняття нальоту слизова кровоточить. Часто виникає набряк паратонзилярної тканини і шийної клітковини. Діагноз підтверджується виявленням токсигенної дифтерійної палички. Лікування. Хворого на СНІД чи підозрілого щодо цієї інфекції госпіталізують терміново в окрему палату (бокс) і забезпечують індивідуальними засобами лікування,, гігієни й догляду, ліпше разового користування, а при відсутності їх інструменти обробляють як при вірусному гепатиті В. Дезинфекцію здійснює відповідно проінструктований персонал, який працює в масках, захисних окулярах і гумових рукавичках. Специфічних методів лікування немає. Ведеться пошук противірусних препаратів. Вселяють надію результати, одержані при вивченні засобів, що пригнічують зворотню транскриптазу вірусу. До них належать азидотимідин, сурамін, рибавірин, цидобудин, ацикловір (віролекс), які дають змогу загальмувати хворобу і полегшити її перебіг. Другий підхід - зміцнення імунної системи, особливо тих її ланок, які уражені вірусом. Саме так діють інтерлейкін-2, тактивін, тималін, інтерферон, імуновір, спленін, моноклональні антитіла, а також пересадка вилочкової залози та кісткового мозку. Однак клінічні спостереження свідчать про те, що імуностимулююча терапія нерідко активізує інфекційний процес. Проводиться лікування супутніх захворювань: при протозойних інвазіях використовують триметоприм-сульфаметаксозол (бактрим), піриметамін-сульфаметаксозол, пентамедин; при мікозах - амфотерицин В, при бактерійних інфекціях - відповідні антибіотики. Використовують протипухлинні засоби, а також патогенетичні та симптоматичні препарати. Після імуноферментного аналізу виявлені серопозитивні особи (крім іноземних громадян) підлягають диспансерному обліку в КІЗі поліклініки. На кожний випадок заповнюють термінове повідомлення (обл. ф. 058), яке відправляють у територіальну санепідстанцію. Відомості про виявлену особу вносять до журналу обліку інфекційних захворювань (обл. ф. 060) і основну медичну документацію (картку стаціонарного хворого, історію розвитку дитини, картку донора та ін.). Санепідстанція направляє позачергове повідомлення до вищого органу охорони здоров'я, останній - у МОЗ України. Слід вияснити, чи не був серопозитивний пацієнт донором, де і коли він здавав кров протягом останніх років, знайти і обстежити реципієнтів його крові. Особи, у яких виявлені антитіла до ВІЛ, усуваються від донорства назавжди. Забрана у них кров підлягає знищенню. У разі позитивного результату імуноферментного дослідження і негативного імуноблотінга пацієнтів обстежують повторно через 6 міс. При підтвердженні позитивного результату в імуноблотінгу їх направляють у спеціалізований центр. Серопозитивних осіб обстежують 2 рази на рік. Вони зобов'язані звертатися до інфекціоніста при появі перших ознак хвороби. Серологічному обстеженню щорічно підлягають співробітники інфекційних відділень, у які госпіталізують хворих і підозрілих на захворювання, а також працівники лабораторій, які ведуть дослідження на СНІД. Профілактика та заходи в осередку. Основним напрямком боротьби із СНІДом є запобігання йому. Дуже важливу роль у профілактиці відіграє санітарна освіта - населення має бути широко проінформоване про шляхи поширення СНІДу, про небезпеку позашлюбних статевих стосунків. Слід пропагувати сексуальну порядність, використання презервативів у разі випадкових статевих контактів. Жінки повинні знати про високу ймовірність зараження від серопозитивних статевих партнерів та народження хворої дитини. Забороняється користуватися чужими бритвами, лезами, манікюрними приладами, зубними щітками, бо на них можуть зберігатися сліди інфікованої крові. Важливою умовою безпеки є дотримання гігієнічних та моральних норм. Створена сітка пунктів анонімного обстеження на СНІД. Велике значення в профілактиці СНІДу має виявлений джерел інфекції та створення умов, що протидіють поширенню хвороби. Приймаються заходи щодо боротьби з проституцією, передбачена кримінальна відповідальність за навмисне зараження СНІДом. Прийнято закон України від 12.01.92 року «Про профілактику захворювання на СНІД та соціальний захист населення», яким встановлено право у разі зараження ВІЛ чи захворювання на СНІД на медичну і соціальну допомогу, пільги щодо лікування, безплатного відпуску ліків, допомоги при тимчасовій непрацездатності, а також пенсійне забезпечення громадян, зараження яких сталося внаслідок виконання медичних маніпуляцій. Цей Закон відносить зараження медичних і фармацевтичних працівників при виконанні службових обов'язків до професійних захворювань. Розроблено Національну програму боротьби зі СНІДом. Передбачено державне обов'язкове страхування працівників, що надають медичну допомогу населенню, проводять наукові дослідження з проблеми вірусології та займаються виробництвом вірусних препаратів, в разі інфікування ВІЛ при виконанні ними службових обов'язків, а також настання в зв'язку з цим інвалідності або смерті від СНІДу. Обстеженню на ВІЛ-інфекцію підлягають: усі донори - крові, плазми, інших біологічних тканин і рідин; групи ризику - наркомани, гомосексуалісти, повії; особи, яким багато разів переливали кров; особи, котрі мали контакти з хворими і вірусоносіями СНІДу і виявлені при епідеміологічному обстеженні; хворі з клінічними показаннями. Зважаючи на ризик передачі вірусу з кров'ю, проводять обстеження всіх донорів. Можливе зараження при переливанні цільної крові, плазми, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Особливо небезпечними можуть бути концентрати факторів згортання VIII і IX , що їх готують з суміші крові декількох тисяч донорів. Передачі вірусу при лікувально-діагностичних маніпуляціях можна уникнути при використанні голок, шприців, систем разового користування; хронічні хворі повинні мати індивідуальні шприци. Необхідно надійно стерилізувати медичний інструментарій багаторазового користування. Оскільки всі тканини і рідини хворого і вірусоносія, особливо кров і сперма, таять у собі небезпеку, їх забір і дослідження необхідно проводити у гумових рукавичках і спеціальному одязі. Після виконаної роботи старанно миють руки. Лабораторії СНІДу і спеціалізовані клінічні відділення працюють з додержанням протиепідемічного режиму зі збудниками III групи патогенності. Зразки крові та інші біологічні матеріали для дослідження позначають словами «Обережно - СНІД». Зберігають матеріали лише в спеціальних ємкостях з такою самою поміткою. Розробляються вакцини проти СНІДу, перші їх прототипи проходять випробування.